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第三节
一、国外发展现状
为提高医疗服务质量、提高医疗服务可及性、降低医疗成本、减少医疗风险，美国、英国、加拿大、澳大利亚等经济发达国家先后投入巨资，较早地开展了国家级和地方级的区域卫生信息化建设。
（一）美国
根据IDC报告回顾，美国最早的区域卫生信息化探索始于20世纪80年代末，表现为以社区卫生信息网络（Community Health Information Network，CHIN）为主的区域级卫生信息共享探索。由于当时网络技术不成熟、缺乏支持互操作性的标准、基层医疗机构信息化程度不高、缺乏合理的商业模式以调动医疗机构参与，以及财务上无法支持长期运营等原因，导致该项目最终失败。少数生存下来的项目也为了迎合市场需求，由原来临床信息共享的初衷转变为以处理医疗费用单据结算（clearing house）的电子传输平台。
2004年，美国总统布什提出建设国家卫生信息网络（National Health Information Network，NHIN）的战略规划，其目的是建立跨区域和医院系统的医疗卫生信息通用存取模式，用以提高治疗的安全性和医疗系统的整体效率，从而最终降低医疗费用。作为建立NHIN的基本单元，新设立的美国国家卫生信息技术协调官办公室（Office of the National Coordinator of Health Information Technology，ONC or ONCHIT）提出了建立区域卫生信息组织（Regional Health Information Organization，RHIO）的概念。RHIO的作用是将特定区域范围内的卫生服务单位（医院、医生诊所、诊断中心等）召集起来并管理、协调成员间的卫生信息共享，以提高地区医疗健康水平。2005年，NHIN选择了四家全球领先的信息技术厂商作为总集成商，在四大试点区域分别开发全国卫生信息网络架构原型，研究包括EHR在内的多种医疗应用系统之间互通协作能力和业务模型。此时，RHIO进入了快速发展阶段，截至2011年，已建立300余个州、区域或地方性的RHIO。
2009年，由奥巴马总统提出的《美国复兴与再投资法案》（American RecoveryReinvestment Act of2009，ARRA）中的HITECH法案进一步加快了健康信息技术的应用，并由ONC牵头，联合制订了“联邦健康信息化战略规划（2011—2015年）”。该规划提出了五项战略目标及各阶段的任务。具体的战略目标包括：通过有效使用卫生信息网络（Health Information Technology，HIT）来实现信息技术使用和信息交换的目标；通过应用HIT达到改善服务质量、人群健康及降低卫生服务费用支出的目标；激发对HIT的信心和信任；通过HIT赋予居民改善个人健康、赋予医疗服务供方优化卫生服务系统的能力；实现快速学习和技术进步的目标。阶段一（2011—2012年）的任务重点包括实现数据采集及共享；阶段二（2013—2014年）的任务重点包括证明基于HIT的卫生系统的改善；阶段三（2015年及以后）的任务重点包括通过HIT转变卫生服务模式及改善人群健康。该五年规划旨在通过HIT，增强对卫生服务提供及卫生费用支付体系的研究能力、赋予个人健康管理能力、增加信息透明度、提高服务质量和效率，改善人群健康结果。
（二）英国
1998年，英国在国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）中成立了信息管理局（Information Authority，IA），主要负责全国卫生信息化架构、EHR建设，并为各NHS信托机构设定了EHR和信息系统建设的目标及标准。2002年，英国启动了“国家医疗信息化项目”（National Program for IT，NPfIT），旨在统筹规划、统一部署英国国内的卫生信息化项目，在国内建立统一且集中一体化的电子化卫生保健服务记录系统，以覆盖和连接约30 000名全科医师诊所及300家医疗机构，为医疗专业人士提供安全且经过认证的使用这些记录的途径。此外，患者能通过在线的健康空间（Health Space）服务来获取个人卫生保健服务记录。由于NPfIT建设目标之宏伟及规模之庞大，该项目被英国卫生部称为“世界上最大的全民信息化技术项目”。2012年，NPfIT终止，卫生联络机构（NHS Connecting for Health，NHS CfH）被取消，卫生和社会保健信息中心（the Health and Social Care Information Centre，HSCIC）成立。英国的卫生信息化建设从原先的统一集中化部署转型为由各区域信托机构自主信息化建设。新成立的HSCIC的职责定位：继续维护关键信息架构及系统的运营，包括Spine、NHSmail、N3、电子处方服务系统、GP信息系统、电子预约系统以及电子病历小结系统；提供如下服务，包括病例组合、绩效考核框架（Quality Outcomes Framework，QOF）、GPES以及数据管理服务；帮助各区域最小化NPfIT终止所带来的利益损失及最大化建设成效产出；确保合适的信息资产管理方法，保护个人隐私权；促进现有数据挖掘利用；提高数据质量及保障，帮助用户确保数据可靠性；根据技术及临床安全标准，审批当地及全国的IT系统；支持委员会发布信息应用标准，支持各地区信息化服务，并通过数据分析利用来促进人群健康改善。
（三）加拿大
加拿大政府于2001年投资成立了名为Infoway的机构，以推动加拿大的卫生信息化建设。Infoway作为一个独立的非营利性机构，负责领导全国医疗信息化建设，并在全国建立可交互的电子健康系统。其目的是建立符合国家和政府的政策法规的电子信息系统，提高医疗质量和减少医疗差错；改进患者服务、提高公众健康、降低患者的风险，使公众更容易得到医疗服务；提高医疗卫生机构的效率和效益。Infoway全部活动都有政府的参与，便于政府的领导和监管。政府通过顶层设计、循序渐进的方式确保电子病历等卫生信息系统的开发与完善，从而实现和加速区域卫生信息资源共享。2002年，Infoway得到政府10亿美元资金，主要用于建设全国性的EHR系统、临床信息系统、公共卫生信息系统和远程医疗系统；建立用户、医疗服务机构的统一识别系统以及基础架构和标准研究等，并计划在2009年为50％的加拿大人建立电子健康档案，2020年覆盖到全部人口。2003年，Infoway发布了《EHR解决方案蓝图：互操作的EHR框架1.0版本》。2006年，Infoway发布了《EHR解决方案蓝图：互操作的EHR框架2.0版本》。
截至2012年年底，Infoway计划通过和省（市）级或区域政府共同投资的方式，资助了370多个项目，具体涉及EHR、EMR、远程医疗及公共卫生监测系统建设等，并资助了“泛加拿大”项目以支持卫生信息架构及标准建设，推进健康信息共享。目前，已有97％的经费经过项目审批，其中，63％经过审批的经费已用于相关项目投资。
（四）澳大利亚
2002年，澳大利亚国家电子健康档案工作组推出了一套电子健康档案系统Medi Connect。为进一步推进信息基础设施建设，又开始实施了Health Connect计划。该计划的长期目的是通过标准化的或共享的临床诊疗信息，促进服务质量及安全性的提高、疾病预防以及健康结果改善。根据澳大利亚专家测评，电子健康档案系统投入后每年可创造超过50亿澳元的收益，其中约23.1亿澳元（21亿加元）是避免药物不良事件（ADE）所节约的费用。
2005年，澳大利亚成立了全国E-Health管理局（National E-Health Transition Authority，NEHTA），负责全国卫生信息化建设。该机构由澳大利亚政府和各省（市）政府共同提供基金支持，其主要功能是提供基础架构和标准建设以推动EHealth计划的进行。
2008年9月30日，澳大利亚卫生与老龄部公布了由德勤咨询公司拟定的澳大利亚国家E-Health战略。该战略在对当时全国E-Health发展现状进行总结的基础上，设定了E-Health计划的发展策略、实施路径、资金投入和预期效果，并计划在十年内完成。
澳大利亚省级的区域卫生信息化工作也有很大进展。南澳大利亚州政府通过在主要医院建立以患者为中心的企业级临床信息系统，向医护人员提供患者病史信息访问，改变南澳洲医疗服务系统的信息保存、传递和访问手段，乃至传统的医疗服务模式。该卫生信息共享项目覆盖了其省会城市阿德莱德的八家主要公立医院，这几家医院服务全州75％人口。新南威尔士州、昆士兰州等地都在进行类似的区域卫生信息化的建设工作。除以上各国外，欧洲部分国家、新加坡、日本等国也都在进行类似的区域卫生信息化建设。从国际趋势分析中我们可以看出，在不同医疗体制下、不同的医疗市场环境中，区域卫生信息建设工作都在进行着。这是因为通过卫生信息共享提高医疗服务效率、提高医疗服务质量、提高医疗服务可及性、降低医疗成本，以及降低医疗风险的作用已经得到充分验证，并被公认为未来医疗行业的发展方向。
二、国内发展现状
（一）相关政策
2002年，前国家卫生部制定了《全国卫生信息化发展规划纲要（2003—2010年）》，提出要围绕国家卫生信息化建设目标选择信息化基础较好的地区，开展以地（市）和县（区）范围为单元的区域卫生信息化建设试点和研究工作，建立区域卫生信息化示范区，总结经验后，逐渐推广。福建省厦门市、上海市闸北区等东部沿海城市率先探索，陆续开始建设区域卫生信息平台。根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，前国家卫生部提出“十二五期间卫生信息化建设总体框架，即3521工程”。2012年，《卫生部 国家中医药管理局关于加强卫生信息化建设的指导意见》提出了我国卫生信息化发展规划——“3521-2工程”，规划指出：“十二五”期间，我国将重点建设国家级、省级和区域（地市或县）三级卫生信息平台；加强信息化在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中的深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。按照“3521-2工程”规划，在省级层面进行试点，要求建立省级平台，试点若干地市级平台及下属县级平台，在省内建立健康档案和电子病历资源库，通过试点为三级平台建设奠定基础。
2013年12月，国家卫计委和中医药管理局联合发布《关于加快推进人口健康信息化建设的指导意见》，将计生体系纳入卫生信息化中，构建了国家卫生、计生资源整合顶层设计规划——“4631-2工程”
，提出合理构建四级信息平台（国家、省、地市、县），统筹建设六大业务应用系统（公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理），统筹建设三大数据库（全员人口信息、电子健康档案和电子病历），加快推进人口健康卡建设与应用，强化信息安全防护体系建设，健全制度和统一标准体系。“4631-2工程”是“3521-2工程”的深化和扩展，人口健康信息化是国家信息化建设的重点领域和重要组成部分，是深化医药卫生体制改革的重要内容，关系到既定医改目标的有效实现，计划生育基本国策的有效落实和卫生计生事业的科学发展。
（二）实践情况
随着新医改政策的出台，全国各地的区域卫生信息化项目如雨后春笋般涌现出来。国家相关部门、各地政府、卫生厅／局、医院及下属社区医疗机构、医疗IT厂商等，均对其表现出极大关注并积极行动起来。目前已有一些比较有代表性的实践。厦门市以标识市民个人身份的电子标签（社会保障卡）为线索，通过网络的相互联通、信息共享互调来实现业务的协同运作（包括面向公众的信息服务平台、面向医疗机构的协同医疗平台、面向社区医疗卫生服务的工作平台、面向妇幼保健的信息服务平台、面向第三方的信息服务平台、面向政府的工作平台），成功建立了“厦门市民健康信息系统”，实现了在一个城市区域内卫生信息资源的共享。
作为卫生部社区服务试点，北京东城区以居民步行10分钟可到达社区卫生服务站为标准，将全区126个社区整合成为包括45个社区卫生服务站、97个卫生工作室的社区卫生服务体系。到2010年，全区社区卫生人员全部持证上岗，每2 000至3 000名服务人口配备1名全科医生和至少1名社区护士；每2 000名服务人口配备1名预防、保健人员，并在全市实现社区卫生服务全覆盖，逐步实现“小病不出社区、大病及时转诊、康复返回社区”的医疗格局。上海闵行区域内签约建档68.9万，约占全区居民的77.6％，50岁以上的占49.76％。健康档案信息存储在卡中，此卡既是身份识别卡又是健康档案信息载体。社区实现基本医疗、高血压防治、糖尿病防治、儿童保健、计划免疫、肿瘤防治及筛查等服务。珠海市由卫生局主要领导挂帅，市卫生信息中心具体负责，邀请中国医院协会信息管理专业委员会作为技术指导，完成了《珠海市区域卫生信息化现状调研报告》，制订了《珠海市区域卫生信息战略规划》。此规划以居民健康档案为核心，以健康服务为线索，制定出包含社区、医院、120、血站、疾病预防控制中心（CDC）、卫生监督所、卫生局的全面业务及社保、民政、药监、公安、边检等部门在内的全面区域卫生信息系统内容及架构。
截至2013年，全国已经建成152个地市级和372个县级区域卫生信息平台。各地区经过多年的实践探索，逐渐发展出四种主要建设模式：①卫生行政部门主导，以区域平台为核心推动区域一体化的发展模式。②卫生业务部门主导，以具体业务系统为核心推动条线业务信息化的建设模式，开展卫生统计报告系统、电子病案报告系统、计划免疫体检健康档案分拣落地。支持户籍、参保、信息系统和应急指挥系统建设。③以大医院或地区中心医院或大学院校为中心的建设模式，如四川大学华西医院区域内二级医院、社区卫生服务中心联合实施的大型综合医院区域协同医疗示范工程。④以医疗联合体为核心，实现联合体内共享建设模式，如瑞金医院领衔，覆盖上海市原卢湾区7家医疗机构的“区域医疗联合体”。然而各地区经济发展和信息化水平不均衡，影响了区域卫生信息化的进程。总体来看，目前的区域信息化还无法从国家级、省级大范围地统一规划展开，只能小范围地试点。经济和信息化水平较高的地区，开展得更加快速和深入，而经济和信息化水平较弱地区则相对困难一些。有的已取得了初步成效，有的还处于探索阶段。
国家卫计委于2013年对全国东、中、西部9个省份，64家省级综合管理信息平台和地市、区县级区域卫生信息平台建设情况进行调研。根据调研情况，在一定程度上，可从以下八个方面反映我国区域卫生信息化建设现状。
第一，政策保障方面。超过80％的受调查地区已建立了区域卫生信息化领导小组，并建立了各种较为完善的制度。
第二，人才队伍方面。信息专业人员比例较低，数量较少，卫生信息化人才队伍不够稳定。
第三，基础设施方面。平台机房建设大多参照国家标准。地市级和区县级平台接入带宽多数小于100M，网络建设以卫生专网和租用运营商网络为主。
第四，安全措施建设方面。地市级及区县级平台网络安全措施大部分均配备了防火墙，系统安全措施以双机热备和病毒防杀为主，应用安全措施以权限管理为主。各级平台对于隐私安全的重视程度相对较低。
第五，技术框架方面。各级平台对《WS365城乡居民健康档案基本数据集》的遵循情况较好；采用国家标准技术服务中，存储、调阅服务最高，协同服务、数据仓库服务建设比例较低；平台数据存储模式中以集中式存储模式居多，分布式、混合式较少；平台数据采集方式中，以批量定时采集方式居多，实时采集较少；平台数据交换形式中，以关系型数据库交换形式居多，文档交换形式较少；平台与异构系统整合方式中，以数据层整合方式最高，业务层整合方式最低；各级平台均提供Web Service应用。
第六，业务生产系统建设方面。医疗服务方面以HIS、LIS、PACS系统建设居多，部分已探索建设了手术麻醉、临床路径、体检管理等系统；运营管理方面以药房、药库管理、财务管理、人事管理、设备管理等系统建设居多；公共卫生以传染病、高血压和糖尿病等系统建设居多，部分地区也建立了计划免疫、儿童保健和孕产妇保健、重症精神疾病管理系统等；各地不同程度建设了基本药物管理系统和新农合管理系统。
第七，数据采集方面。50％的区域卫生信息平台已实现跨区域数据采集，采集信息以医疗服务业务居多，公共卫生业务次之，医疗保障业务较少；采集内容以原始明细记录、索引采集较多；采集方式基于平台居多；跨行业数据采集以社保、公安部门信息采集较多；数据质量控制技术保障中以统一数据集接口规范、统一数据集规范为主。
第八，服务应用方面。面向临床医务人员的应用中，健康档案调阅、个人基本信息调阅查询应用比例较高，电子病历调阅、双向转诊服务应用比例居中，重复检查提示、重复检验提示、重复用药提示应用比例较低；面向公共卫生人员的应用中，健康档案调阅与共享、健康档案管理任务提醒、慢性病管理任务提醒应用比例较高；面向管理人员的应用中，卫生资源管理、医疗质量监管、医疗费用监管、医疗机构运营管理应用比例较高；面向居民的应用中，一卡通应用、健康档案自我查询、网上预约挂号等应用比例较高。