第一节 藏象概论

藏象学说，是中医特有的生理病理学说，是中医理论体系的核心部分。中医学一方面运用初步的解剖学方法来了解脏腑的形态和功能，一方面又运用哲学思维方法分析脏腑活动规律。所以，中医所说的脏腑，不单指解剖学意义上的脏器，更主要的是若干在形态学基础上被赋予了特定机能的生理和病理学概念。

一、藏象的基本概念

“藏象”，或作“脏象”，指藏于体内的脏腑及其表现于外的生理、病理征象，以及脏腑与自然界的相通应。

“藏”，指藏于体内的内脏，包括五脏（肝、心、脾、肺、肾）、六腑（胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦）和奇恒之腑（脑、髓、骨、脉、胆、女子胞）。

“象”，是脏腑的外现征象和比象，有两层含义：一是表现于外的体征和症状，如《素问·藏气法时论》所说“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”；二是以五脏为中心的人体系统与外部自然环境的类比，如《素问·金匮真言论》所说“心气通于夏”、“南方赤色，入通于心”。“藏象”把形与象结合起来，反映了中医认识人体的独特方法。

“藏”是中医学特有的概念。中医学的整体观念和“以象测藏”的认识方法，决定了“藏”是在形态结构的基础上被赋予了特定功能内涵的、形态与功能的结合体。例如，心的形态“如倒垂莲蕊”，有“主血脉”的功能，这是通过解剖学研究得到的认识；而心“主神志”的功能，则是通过整体观察和外部推理而得出的。所以说，“藏”不仅是一个解剖学概念，更主要的是一个生理和病理学概念，是一个功能单位。

二、藏象学说的形成

藏象学说形成的基础，大致有以下几方面：

1.中国古代的解剖知识

古代解剖知识为藏象学说奠定了形态学基础。中国古代人在这些形态学知识的基础上，了解到了脏器的某些功能。

例如，《灵枢·经水》：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短……皆有大数。”《灵枢·肠胃》：“咽门……至胃长一尺六寸。胃纡曲屈，伸之，长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升……肠胃所入至所出，长六丈四寸四分。”中医学对脏腑功能的一部分认识，如心主血脉、胃为水谷之海、大肠主传化糟粕等，也是建立在形态学基础上的。

2.对人体生理、病理现象的观察

古代解剖学总体上是比较粗浅的，对复杂的人体生理、病理现象难以作出明确的解释。所以古人采用了另一种思路来认识人体，即“有诸内，必形诸外”、“视其外应，以知其内脏”，以及“取象比类”的方法。通过对人体生命现象的整体观察，分析人体对不同环境条件和外界不同刺激所作出的不同反应，来认识人体的生理、病理规律，这是藏象学说形成的主要依据。例如，在已知肺主呼吸的基础上，发现体表受寒时，会出现鼻塞、喷嚏、咳嗽等症状，从而得出“肺主皮毛”、“开窍于鼻”的结论；在已知脾胃主运化水谷的基础上，发现不进食或食量不足，会出现消瘦、四肢乏力等现象，从而推理出“脾主四肢肌肉”之说。再如，观察到人在悲哀时抽泣，喜悦时心胸舒畅，发怒时面红目赤，思虑过度时食欲减退等现象，从而得出五志分属五脏的说法。

3.医学实践经验的积累

经验的积累可以升华成为理论。通过临床疗效来探索和反证脏腑的生理、病理，使藏象理论得到修正和完善。一方面是证实。例如，多次重复试验证明食用动物肝脏可治夜盲，可能支持了“以脏补脏”的观念和“肝开窍于目”的理论；根据“血气者，人之神”的原理，使用养血安神方药能治疗心悸、失眠等心神不宁的证候，从而印证了“心主神志”的说法。另一方面是证伪，即经临床实践证明不成立的假说则被淘汰或修正。例如，脏与脏的关系中，按照五行相生次序，“火生土”指的是心火温煦脾土，但自命门学说兴起以来，多认为命门之火有温煦脾土的作用，临床上温肾阳以健脾的治法被广泛运用。

4.古代哲学思想的影响

古代哲学思想影响到医学领域，对中医藏象理论的形成起了重要作用。例如，中国古代医家借助五行学说，以五脏为中心，把人体划分成五个功能性的子系统，以五脏对应五官、五体、六腑、九窍等，反映出人体作为一个整体在功能上的统一；以五脏为中心的人体系统与自然环境的五方、五时、五气、五化等相对应，又体现出人与自然环境的统一。五行学说直接促成了藏象体系的建立。

三、藏象学说的特点

藏象学说的主要特点是以五脏为中心的整体观，体现在以五脏为中心的人体自身的整体性、五脏与自然环境的统一性这两个方面。

1.以五脏为中心的人体自身的整体性

藏象学说认为，人体是一个复杂的、有机的整体，人体各组成部分之间，结构上不可分割，功能上相互为用，生理上相互联系，病理上相互影响。藏象学说以五脏为中心，通过“内属于腑脏，外络于肢节”的经络，把六腑、五官、五体、九窍等全身脏腑形体官窍联结成有机的整体。所有组织器官都可以囊括于五个以五脏为中心的功能系统之中，具体为：

肝系统（肝—胆—筋—目—爪）；

心系统（心—小肠—脉—舌—面）；

脾系统（脾—胃—肉—口—唇）；

肺系统（肺—大肠—皮—鼻—毛）；

肾系统（肾—膀胱—骨髓—耳—发）。

这五个系统不是彼此孤立的，它们通过经脉的沟通络属、气血的流贯相联系。五脏协调共济，相互为用，维持人体内平衡。

五脏之中，以心为主导，心为“五脏六腑之大主”。明代之后，命门学说兴起，对肾精、肾气及肾阴、肾阳的作用有了更进一步的认识，又产生了“肾为各脏阴阳之本”的说法。

五脏也与精神活动有关。中医藏象学说认为，人的精神活动是整体生命机能的体现，与五脏的生理功能密切相关。《素问·宣明五气》把精神意识思维活动分为五个部分，分别藏寓于五脏：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”情志活动也分别归于五脏。《素问·阴阳应象大论》说“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，具体即“心在志为喜”、“肝在志为怒”、“脾在志为思”、“肺在志为忧”、“肾在志为恐”。情绪活动过于激烈，反过来也伤及五脏，即《素问·阴阳应象大论》指出的“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。

2.五脏与自然环境的统一性

人体是一个有机的整体，人体与自然环境也保持着统一。人类生存于自然环境中，人的生命活动受到自然环境的影响，并对这一影响作出相应的反应。

藏象学说把自然界的五时、五方、五气、五化等与人体的五个功能系统联系起来，实现了人体内外环境的相应和统一。

以时间（即季节气候）为例。五脏与五时之气相应，心通于夏气，肺通于秋气，肾通于冬气，肝通于春气，脾通于长夏之气。

再以空间（即地理区域）为例。藏象学说按五行特性把五方类比五脏，如东方属木，主生发，与肝气通应；南方属火，主生长，与心气通应，等等。这种类比有一定的科学依据。不同地域的气候、水土、饮食、居处及习惯等都有差异，人群的体质和发病倾向也有区别。如江南多湿热，人体腠理多疏松；北方多燥寒，人体腠理多致密。

四、五脏、六腑、奇恒之腑的生理特点

脏腑分为三类：脏、腑和奇恒之腑。

脏有五个，即心、肺、脾、肝、肾，合称五脏（在经络学说中，心包络也作为一个脏，所以称“六脏”）。

腑有六个，即胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦，合称六腑。

奇恒之腑也有六个，即脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。

中医学以生理功能的不同作为区分脏、腑的依据。五脏的共同点，在于化生和贮藏精气；六腑的共同点，在于受盛和传化水谷。《素问·五藏别论》扼要地概括了五脏与六腑的特点和区别：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”所谓“满而不实”，指五脏的精气宜保持充盈状态，但必须流通布散而不呆滞；“实而不满”，指六腑内有水谷（即食物），但必须不断地传导变化，以保持虚实更替而不塞满的状态。

奇恒之腑，在形态上中空有腔与六腑相类，在功能上贮藏精气与五脏相同，但与五脏和六腑都有明显区别，故称之。《素问·五藏别论》：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也。皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。”

掌握脏腑的生理特点，对临床辨证论治十分重要。一般来说，病理上“脏病多虚”，而“腑病多实”；相应地，治疗上“五脏宜补”，而“六腑宜泻”。

表2-1 脏腑的名称与特点 no9gmVovcazvQaLR9ktIQwfxGKJleTzEGjehuFzVCfMxFRMa4P3oO5vhdAJMpXya