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施 杞
施杞，男，1937年生，江苏东台人，毕业于上海中医学院。第二、第三、第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。上海中医药大学教授、主任医师、博士生导师，曾任上海中医药大学附属龙华医院骨伤科主任，上海市卫生局副局长，上海中医药大学校长。临床擅长医治各类脑病和脊椎病，对脑外伤、脑瘤、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨折不愈合、骨质增生、骨质疏松及各类风湿痹证有较深入的研究。发表论文65篇，参加二版、五版《中医伤科学》编写，担任《中国医学百科全书·中医骨伤科分册》编委，撰写“内伤”篇。主编《病案学全书》《上海历代名医方技集成》《中国中医骨伤科百家方技精华》《历代中医学术论语通解》《骨伤科学》《中国中医秘方大全》《中国骨伤科学》《中医骨伤科学》《古医籍选读》等多部学术著作。
施杞提出“从痹论治颈椎病”的学术观点，形成了“益气活血，化瘀通络、表里兼顾，脏腑同治，整体调摄”的颈椎病治疗大法。在具体辨证过程中，施师灵活运用六经辨证，并结合气血理论运用经方加减诊治各型颈椎病，师古创新，古方新用。
结合《伤寒论》中的六经辨证，施杞认为颈椎病为痹证中的一个病证，从“五体痹”和“脏腑痹”论治颈椎病取得了明显疗效。施杞认为风、寒、湿侵犯人体后，通过这些经络具有由外及内的演进特征，在一定程度上体现了伤寒六经传变的特点。主张以益气化瘀为大法，配合六经辨证治疗各型颈椎病。三阳经病证涉及腑，多实；三阴经病证涉及脏，多虚。在具体治疗颈椎病时，从气血理论出发，立益气化瘀为主法，随六经辨证予以经方治疗，药至病所，效果颇佳。
颈型颈椎病属于“皮痹”和“肌痹”范畴，主要表现为太阳表证。
1.太阳表实证 在颈型颈椎病中，如病程较短，或急性发作，仅表现颈项部酸痛、板滞、无汗者，为太阳表实证。治宜解表散寒、疏通经络，方用葛根汤加减。
2.太阳表虚证 颈型颈椎病，出现头项强痛、恶风而有汗出者，属太阳表虚证。治宜祛风解肌、调和营卫，方用桂枝加葛根汤加减。
太阳病证出现在神经根型颈椎病发病早期或发作期，有灼痛、刺痛感。风寒者，形寒怕风，遇寒痛甚，治宜祛风散寒、温经通络，方用桂枝汤合乌头汤加减。风湿者，疼痛沉着，迁延日久，治宜祛风胜湿止痛，方用羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减。寒湿者，治宜祛瘀通络、蠲痹止痛，方用葛根汤合身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。
痉证为脊髓型颈椎病早期较为严重的见症，属阳明经受累。治宜宣肺利水、通腑解痉，方用大承气汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
椎动脉型颈椎病当属于“脉痹”范畴。脉位于“皮肉之内，骨骼之外”之半表半里，同六经中的少阳之所相同。少阳主半表半里，为表里之枢机，气机升降运行的通道。肝胆之火循经上扰清窍，而出现头晕头痛、口苦、咽干、目眩。治宜和解少阳，方用小柴胡汤合血府逐瘀汤加减。
1.少阴病痿证 施杞认为，脊髓型颈椎病后期表现出颈项僵硬，腰膝酸软，手足不温，筋脉弛缓，肌肉萎缩，四肢不举，下肢痿废，肌力下降明显，部分患者出现阳痿遗精，小便滴沥不尽，语言含糊不利，头重欲睡，或泛恶胸闷，舌苔薄腻或腻，质淡体胖，脉细滑，为颈椎病少阴经痿证，为肾精亏乏、痰滞于内而致。治宜补益肾精、化痰清上，方用四逆汤合地黄饮子（《黄帝素问宣明论方》）加减。
2.太阴病痿证 施师认为，脊髓型颈椎病后期表现为肌肉萎缩，抬头困难，严重者每日抬高仅为数小时，神疲纳呆，大便溏薄，关节失利而呈僵硬，肌力、肌张力下降，为脾胃虚弱之太阴病痿证、虚证，主要由脾胃虚弱、肌肉失养所致。此为太阴虚寒证，寒湿下注，必自下利甚剧，腹部时痛。治宜温中散寒、补养脾胃、益气和营，方用理中汤合人参养荣汤（《和剂局方》）加减。
交感型颈椎病是由于骨赘等退变组织刺激交感神经而出现的症状和体征。由于颈部交感神经除支配头部、五官等脏器外，还通过分支进入胸腔支配胸腔脏器，并可以影响周围血管舒缩和发汗。因此，本病可以出现头晕头痛，心烦失眠，悲伤易怒，不能自止，手足发凉，甚至言语失常等表现。施师在临床中常结合少阳病及三阴病进行论治。
1.少阳病证 人体感受风、寒、湿邪之后，造成颈部动静力平衡失调，刺激交感神经可以出现口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、不欲饮食、心烦、喜呕等少阳病证。治宜和解少阳，方用小柴胡汤加减。
2.太阴病证 颈椎病三阳病治疗失当，损伤脾阳，可以表现出头晕、耳鸣、肢体麻木、手足皮温下降、畏寒、自汗、大便泄泻等太阴病证。部分患者更有耳底疼痛、失听、视物模糊，重者近似于失明。也有患者表现为血压偏低，神疲乏力，少言懒动，颈项疼痛，舌质红苔薄，脉沉缓而弱。此为太阴虚寒证治宜温阳散寒、补气健脾，方用理中丸合补中益气汤加减。
3.少阴病证 交感型颈椎病太阴病证进一步传变，可以发展为少阴病证，病位在心肾，从中医学整体观分析，颈椎病的发生，固然由于劳损或感受外邪导致气血失和、痰瘀内结、经脉不遂而罹病，但其发生、发展亦与肾关系密切。《素问·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”可见，骨病日久，必累及肾，导致肾精益亏。肾“主骨、生髓”，为“十二脏之根”，故肾气亏损，则将祸及四邻，进而导致脏腑、骨节及全身各组织的病变。显然，颈椎病由表及里而演变为“五脏痹”，与肾精不足、五脏不安密切相关。临床有从阴寒化、从阳热化两类证候。
（1）少阴寒化证 少阴阳气虚衰，病邪入内化寒，寒聚心脏发为胸痹；聚于肾脏，出现四肢厥冷。临床可见颈项板滞疼痛、牵掣胸背疼痛，并有胸闷气短，肢体沉重，四肢发冷，下利清谷，心率变慢或心律不齐，舌质紫、苔白或白腻，脉沉弦或紧。治宜温阳散结，方用附子汤合栝楼薤白白酒汤加减治疗。
（2）少阴热化证 少阴阴虚阳亢，邪从热化，表现为少阴热化证。临床可见颈项头痛，眩晕，耳鸣目涩，心烦不得眠，口燥咽干，下利，胸满，舌尖红、少苔，脉细数等少阴病热化证。治宜滋阴清热利水、理气化痰、清胆和胃，方用猪苓汤方合温胆汤加减。
4.厥阴病证 交感型颈椎病少阴寒化证进一步传变，寒凝血虚，则可形成厥阴病证，主要表现为上热下寒。临床可见口干欲饮，气上撞心，心中疼热，下肢厥寒。部分患者可出现半侧脸发热感、面部出汗异常等。《素问·痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”先生主张颈椎病应从痹论治，因为颈椎病除其内因正气不足、肝肾亏虚之外，外邪风、寒、湿乘虚而入，阻滞经络气血亦是其发病的重要因素。故颈椎病临床多兼有风、寒、湿邪外袭症状。风性善行，乘虚侵袭人体可发生疼痛游走不定。寒为阴邪，易伤阳气，阻遏气血，经络不通，故易感觉冷痛。湿性重浊，使气机滞留不散，伤于湿则感重着不适。三者结合，病情变化多端。先生善于抓住要点，对症下药，每有应验。治宜温经散寒、养血通脉，方用当归四逆汤加减。而祛邪不忘扶正，多用益气活血药，病久伤肾，常用补肾药。
此外，先生宗古而不泥古，继承与创新，从痹论治颈椎病，遣方用药，屡奏奇效。善用逐瘀化痰法治疗颈椎病。清代名医董魏如在其所著之《医极》中指出：“痹非三气，患有痰瘀。”对于祛痰，施师多用半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、制胆南星及石菖蒲等，并根据成痰病因、病位之不同选择相应的处方。如风寒者，形寒体冷、咳嗽痰涎，用小青龙汤或麻黄附子细辛汤；风湿者，肢体困重、拘紧不力，用羌活胜湿汤；湿热者，口干口苦、大便燥结，用当归拈痛汤或温胆汤；食积者，脘腹作胀、嗳气泛酸，用保和丸；脾虚者，纳呆食少、便溏、面色无华，用香砂六君子丸或补中益气汤；肾虚者，小便清长、夜尿频多，用右归丸、附桂地黄丸或地黄饮子；病位在心，有胸闷、心悸者，用栝楼薤白半夏汤；偏于肝风者，头痛、眩晕，用半夏白术天麻汤。对于祛瘀，施师多用桃仁、红花、三棱、莪术、川芎、丹参及当归等，处方多用血府逐瘀汤、身痛逐瘀汤、膈下逐瘀汤、补阳还五汤、通窍活血汤和复元活血汤等，随辨证加减，每有良效。
颈椎病是在正气不足的基础下，感受外邪而发病的。而且，本病病程较长，迁延日久，也易耗伤正气，造成气之更亏。而气是人体内津液输布和血液运行的动力，气虚则推动无力，导致水停成痰，血滞成瘀。所以，在应用逐瘀通络法治疗颈椎病时，不能忘记扶正祛邪，当以健脾益气为法，气旺则推动有力，而痰瘀自消。施师认为，若治痰瘀不益气，犹如枯水行舟，水深不够，舟何以能行？因此，纵观施师处方用药，可以发现其中有一个很明显的特点，即多以黄芪、党参、白术、茯苓开头，而以甘草结尾，扶正益气，以固其本，如此祛邪方能奏效。
【组成】 炙黄芪15g 党参、丹参、赤芍、川芎、粉葛根、川牛膝、制香附、天麻各12g 全当归、红花、炒羌活、秦艽、川桂枝、柴胡、姜半夏各9g 石菖蒲18g 地龙、桃仁、炙甘草各6g
【功效】 调和气血、疏经通络。
【主治】 痰瘀互结型颈椎病，症见颈项、肩臂或胸背部疼痛，麻木，步履拘紧或瘫痪，腱反射亢进或减弱，椎体束征、肌力和肌张力异常。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 方中黄芪、党参健脾益气，气旺则推动有力，丹参、赤药、桃仁、红花、当归活血祛瘀、通络止痛，赤芍配桂枝以强卫调营，并能散寒通经。香附、柴胡以疏肝解郁、柔肝止痛。佐加石菖蒲、地龙以祛痰通络，配伍半夏、天麻以化痰止眩。葛根解肌止痛，并为引经药，可率诸药上达于颈，使之药到病所。
【点评】 痰瘀互结，可郁而化火，此即颈椎病的“痰火”理论。瘀久可化湿生痰，导致痰瘀互结，病情缠绵难愈，故本方以身痛逐瘀汤为基本方，活血与祛痰并用，使瘀血得通，痰湿得化，如此经脉得以畅达，气血始能流通，此之所谓“久痹剔痰瘀”也。另方中配伍益气健脾之党参、黄芪和疏肝解郁之香附、柴胡，能使郁滞得解，气行有力，痰瘀自消。
【验案】 张某，女，55岁。2006年3月28日初诊。
患者因颈项疼痛伴步履牵掣1年余前来就诊。患者素有颈项不适5年余，曾至外院行MRI检查，提示C4～5脊髓受压变性，颈椎间盘变性。目前症见颈项疼痛，转侧不利，下肢拘紧，头晕，两手麻木，多汗，畏冷，胃纳、二便及夜寐均正常。查体颈压痛（+++），咽（+++），霍夫曼征（+），四肢肌张力Ⅴ级，肌张力正常，膝、跟腱反射（+++），下肢病理征（－）…，双下肢皮肤感觉对称、正常。苔薄，舌质紫，脉弦滑。诊断为颈椎病（脊髓型）。辨证为气血瘀滞，经脉不遂。治拟调和气血、疏经通络。予逐瘀化痰汤加减治疗。药用炙黄芪15g，党参、丹参、赤芍、川芎、粉葛根、川牛膝、制香附、明天麻各12g，全当归、红花、炒羌活、秦艽、川桂枝、柴胡、姜半夏各9g，石菖蒲18g，地龙、桃仁、炙甘草各6g。共14剂，每天1剂，水煎服，分早晚各服用1次。
2006年4月14日二诊时患者诉颈项疼痛、转侧不利、头晕、两手麻木较前明显好转，步履牵掣稍有缓解，苔薄质紫，脉弦细。再拟前法调摄，原方加大蜈蚣3g，淫羊藿12g，续服28剂而痊愈。
【组成】 黄芪30g 当归9g 川芎12g 赤芍12g 白芍12g 生地9g 桂枝9g汉防己12g 板蓝根30g 炙甘草5g
【功效】 益气和营、养阴利咽。
【主治】 瘀滞痰火型颈椎病发作，症见颈项板滞疼痛或灼热，头晕目眩，手足心热，咽喉肿痛。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 黄芪、桂枝、白芍益气和营，赤芍、川芎、当归活血化瘀，板蓝根、生地黄清热凉血、养阴利咽，防己化湿、祛瘀、止痛。全方共用，对由于慢性劳损、气血失和，风寒入络，痰痰互结，郁而化热，或风热内袭，痰热内结咽喉而引起的颈椎病有奇效。
【点评】 通览全方，选用桂枝汤为基本方，功在调和营卫，配合益气活血化瘀，佐以清热凉血，共达益气和营养阴利咽之效。益气和营清咽的治则也是对施氏伤科“以气为主，以血为先，重视痰湿”这一学术思想的继承和发展。
【验案】 黄某，男，47岁。1999年4月19日初诊。
主诉颈项、咽喉疼痛两周，涉及左肘酸楚，转项困难，遇寒痛甚，得热则减，夜寐欠安，饮食尚可，二便调，检查颈椎旁压痛（＋），广泛，颈椎C2～3横突压痛（++），弹指征阴性，咽喉肿胀充血（+++），X线见颈椎生理曲度变直，C2～7椎骨质增生，颈椎C3～4、C4～5、C5～6、C6～7间隙均不同程度狭窄。方选益气和营清咽汤治疗，处方：黄芪15g，桂枝9g，赤芍、白芍各15g，川芎12g，当归9g，生熟地黄各12g，板蓝根18g，玄参12g，葛根15g，防己15g，制胆南星9g，生姜4片，大枣10枚，生甘草5g，砂仁（后下）3g，14剂。并用麝香保心丸通督消炎，14剂后颈椎咽喉疼痛减轻，左肘酸楚消失，夜寐宁。继服14剂巩固。
【组成】 葛根10g 生麻黄6g 桂枝6g 赤芍、白芍各12g 生甘草6g 大枣12枚 羌活9g 防风9g 川芎12g 蔓荆子12g
【功效】 祛风散寒、舒经通络。
【主治】 颈项强痛，由于风、寒、湿诸邪闭阻颈部经脉，气血运行不畅所致的颈型颈椎病。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 方中葛根解肌散邪、生津液、舒筋脉，辅以麻黄、桂枝疏散风寒，发汗解表，芍药、甘草生津养液、缓急止痛，大枣调和脾胃，羌活入太阳经，祛上部风湿，防风、蔓荆子祛风止痛。
【点评】 本方为葛根汤合羌活胜湿汤组合并加减而成，方以大队辛温解表之品，配合祛风胜湿之药，诸药合用，以达祛风散寒、通络止痛之效。
【验案】 黄某，女，25岁。
诉颈项牵掣痛两月。患者于两月前突感颈项牵掣痛，伴活动不利，近1周来出现颈痛手麻诸症，夜寐不安，胃纳、二便、经事尚可。苔薄，脉细弦。颈压痛（++），霍夫曼征（－）。证属风寒入络，经脉不遂。治宜祛风散寒、通络止痛。葛根汤加羌活胜湿汤加减：葛根10g，生麻黄6g，桂枝6g，赤白芍各12g，生甘草6g，大枣12g，羌活9g，防风9g，川芎12g，蔓荆子12g，炙黄芪12g，全当归9g，蜈蚣2条、炙土鳖虫9g。14剂，水煎服。
二诊：药后诸恙已缓，颈痛缓解，尚有手麻，苔薄脉细。原方去生麻黄、蔓荆子，加党参、丹参各12g，炙全蝎3g。继服14剂，告愈。
【组成】 天麻12g 钩藤12g 生石决明30g 炒山栀子9g 炒黄芩9g 川牛膝12g 杜仲9g 益母草18g 桑寄生9g 生夜交藤18g 制香附12g 炙甘草6g
【功效】 平肝潜阳、熄风通络。
【主治】 由肝脏功能失调，肝失条达，肝经失养，肝阳上亢，肝风内动所致的眩晕伴房转、目糊等症状的椎动脉型颈椎病中的肝阳上亢型。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，山栀子、黄芩清热泻火，益母草活血利水，牛膝引药下行，杜仲、桑寄生补益肝肾，夜交藤安神定志，香附理气通络，甘草调和诸药。
【点评】 本方为天麻钩藤饮化裁而来，方以平肝熄风之天麻、钩藤、石决明，配合清热活血之黄芩、栀子，兼用杜仲、桑寄生肝肾同补，标本兼治，诸药合用共，奏平肝潜阳、熄风通络之效。
【验案】 赵某，女，76岁。
初诊：诉头晕、颈部不适两月。现病史：患者于两月前即感头晕、颈部不适，于外院X线提示：C5、C6钩椎关节骨质增生。TCD提示：两侧椎基动脉供血不足。目前头晕较剧，伴恶性呕吐，面赤、便燥。苔黄脉弦。检查：颈压痛（+），霍夫曼征（－），证属肝阳上亢，肝风内动。拟方：天麻12g，钩藤12g，生石决明30g，炒山栀9g，炒黄芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草18g，桑寄生9g，夜交藤18g，大蜈蚣2条，炙土鳖虫9g，制香附12g，炙甘草6g。14剂，水煎服。
二诊：药后头晕已缓，恶心、呕吐已瘥，胃纳欠佳，夜寐不利。苔薄黄，脉弦，再用前法。原方去大蜈蚣、炙土鳖虫，加香谷芽12g，炒酸枣仁15g，生黄芪15g。14剂。1个月后病瘥。
【组成】 柴胡12g 黄芩9g 党参9g 半夏9g 炒白术9g 大川芎15g 天麻12g 茯苓12g 陈皮6g 炙甘草6g 大枣10枚
【功效】 健脾化痰、胜湿通络。
【主治】 由脾运化水湿功能下降，水湿内停，阻于经络所致眩晕伴恶心呕吐、脘腑痞闷等症状的椎动脉型颈椎病中的痰热内阻型。
【用法】 煎汤内服，每日1剂。
【方解】 方中柴胡疏解少阳之郁滞，黄芩清胸腹郁热以除烦满，半夏、大枣调理胃气，降逆止呕，党参、甘草补脾强胃、扶正祛邪，天麻化痰熄风，而止头晕，陈皮理气化痰，白术、茯苓健脾燥湿，而白术兼有补脾胃、养元气之功。
【点评】 本方由半夏白术天麻汤化裁而来。原方具有补脾胃、化痰湿、定虚风之功，脾胃健，则水湿自化。加柴胡疏肝解郁、和解少阳，针对肝气横逆侵犯中焦有效。全方补脾祛湿化痰、理气疏肝，治疗脾运化水湿功能下降引起的椎动脉型颈椎病中的痰热内阻型有奇效。
【验案】 张某，女，68岁。
初诊：主诉头晕伴恶心呕吐1周。现病史：患者素有颈椎病史。1周前突发头晕，伴恶心呕吐，脘腹不适。大便溏薄。目前诸症依旧，头晕较甚。苔薄脉细滑。检查：颈椎压痛（++），证属气血失和，痰湿内阻。治宜调和气血，健脾化痰。方用半夏白术天麻汤加减治疗。处方：炙黄芪12g，炒白术12g，荆防风12g，全当归9g，赤白芍各12g，大川芎12g，紫丹参12g，姜半夏9g，明天麻12g，广陈皮6g，炒枳实12g，炒竹茹12g，云茯苓12g，川桂枝9g，熟附片9g，石菖蒲18g，炙甘草5g。14剂，水煎服。
二诊：诸恙如前，药后头晕已少，但颈部活动仍有稍许泛恶，汗出较多，口苦。苔薄脉细。再前法。
（徐晓红 整理）