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马 智
马智，男，生于1940年，辽宁阜新人，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。任辽宁中医学院附属医院、中医系、临床研究所副院长、副主任、副所长，中医内科教研室主任，享受国务院特殊津贴，博士生导师。潜心医学四十载，不仅有系统的理论基础体系，而且博古通今，采历代医家之所长，临床经验丰富。擅长治疗内科杂病，对呼吸系统疾病的治疗有独到之处。
痰是肺系疾病过程中常见的病理产物，一旦形成后，又成为一种致病的邪气，会影响肺的宣通肃降功能，导致肺系病证进一步加重或日久不愈。因此，治痰是治疗肺系病证的一个重要环节。临证多从痰入手，辨证施治，探究疑难痼疾，屡起沉疴。
痰的产生与肺、脾、肾五脏的关系至为密切。痰的形成多由脏腑功能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚所致。肺主治节，外邪袭肺，肺失宣肃，肺津可凝聚成痰，存贮于肺，故谓肺为贮痰之器。脾主运化，外感湿邪，或饮食不节，或思虑劳倦，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，凝聚为痰，肾司开阖，开阖不利，水湿上泛，可聚而为痰，命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化精微，亦可生湿成痰。肾阴亏耗，虚火内炽，以灼津为痰。此外情志不遂，肝气郁结，气郁化火，可煎熬津液而为痰，痰郁互结，可发为郁痰；肝阳化风，痰涎内壅，可发为风痰。痰热互结，则为热痰，寒、痰互凝，则为寒痰。痰而兼有湿象者为湿痰。痰而兼有燥象者为燥痰。痰之已成，留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或停于肝，或动于肾，或流窜经络变生诸证。
痰之为病，非常广泛，既指排出体外的有形之痰，又指表现为痰的特异症状，由于它的生成原因不同，所以性质上有寒、热、燥、湿、风等多种痰；由于它所在的脏腑部位不同，症状表现亦各具特点。
痰阻气道会影响肺气的宣通肃降，而导致咳嗽、气喘、胸闷等症。所以说痰浊阻肺是肺系各证产生和加重的重要因素。痰贮于肺，不但影响气道的通畅，而且会成为病原体繁殖的场所，为病变产生之根。因此，气道中的痰浊未得尽除，再遇到六淫之邪的促发，导致肺系病证的复发。如慢性支气管炎，支气管哮喘难以根治，都与痰伏气道这一隐患未能尽除有关。痰浊久伏于肺，痰浊潴留，日久 导致肺虚，肺主一身之气，肺气虚极，进一步会伤及心、肾，影响肾主水、肾主纳气和心主血、心主神志的功能，出现胸部胀闷，喘咳痰多，心悸，水肿等症，进一步转化为肺胀，相当于现代医学阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等。其他肺系各证也有类似转变的规律，所以，痰浊阻肺是各种肺系证发生发展的重要因素，是肺系病进一步转化、加重的条件。
1．疏风化痰法 适用于风痰证。此乃风邪犯肺，肺失宣发，不能布散津液，津聚为痰，痰阻气道所致。多发病突然，病程较短，痰量或多或少，色白或黄，常伴咳嗽、咽痒、咽痛或身痛、头痛、鼻塞流涕、恶寒发热等肺卫表证。可见于上呼吸道感染、急性咽炎、急性支气管炎、支气管哮喘等。治疗本证以疏风化痰药为主，配合宣肺解表的药物，常用止嗽散加减。使外邪疏解，肺气宣畅，痰液消散而愈，常用的疏风化痰药物有桑叶、牛蒡子、前胡、桔梗、生姜等。
2．清热化痰法 适用于热痰病证。此乃邪热犯卫，入里化热，痰热郁肺，肺失清肃所致。本证多咳嗽气粗，痰黄质稠量多，咳吐不利，或有腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时痛甚或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄而干，脉滑数。可见于急性支气管炎、肺炎、肺脓疡、支气管喘息，哮喘性支气管炎、支气管扩张继发感染等疾病。本证特点为病程短，症状重，痰黄质稠量多，咳吐不利，而无表证。治以清热化痰药为主，配合清热解毒、宽胸理气的药物，常用清金化痰汤加减。用药黄芩、黄连、山栀、栝楼、鱼腥草、竹茹、桔梗，使痰去热解，气机调畅。寒者热之，直投苦寒之品。
若热伤血络，咯血者，可加丹皮、茜草根、白茅根以凉血止血；如阴伤口渴者，可配北沙参、天花粉以养阴生津。
3．温化寒痰法 适用于寒痰证。此乃寒饮停肺，肺气不利所致。寒痰的生成是由于脾胃阳虚，寒饮内停，运化无权，或因肺寒，津失输布，聚液为痰，临床多见咳嗽气喘，喉中痰鸣，咳痰稀薄多沫，胸闷气短，形寒怕冷，舌苔白滑，脉沉弦或沉紧。可见于支气管哮喘、慢性支气管炎合并肺气肿等。本证特点是病程一般较长，咳嗽痰多，痰液清稀或呈泡沫状，遇天冷或秋冬季节症状加重，多伴有胸闷脘痞、背冷恶寒等症。治以温化寒痰药合以温补脾肺的药物。故常用桂枝、茯苓、白芥子、苏子、干姜、紫菀、款冬花等温化寒痰。善用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、射干麻黄汤等。取其病痰饮者，当以温药和之之意。
4．润肺化痰法 适用燥痰证。此乃肺阴不足，虚火灼金，燥邪在肺，肺津不足所致，本证多呛咳气促，或咽干口干、痰少不利，痰稠而黏，或带血丝，咳时胸部隐痛，唇燥咽痛，咳则声音嘶哑，舌质红，脉细数，多发于秋季。可见于上呼吸道感染、急性咽炎、急性支气管炎等疾病。本证病机为阴虚肺燥，湿痰多生于脾，燥痰多生于肺，“湿痰治在脾，燥痰治在肺”。燥痰则润之，化之，清之，用药特点既不辛散燥金，又不滋腻肺燥，宜用清润祛痰之品。以润肺化痰药合生津养阴、化痰止咳的药物，方用清燥救肺汤加减。常用润肺化痰药物有栝楼、贝母、枇杷叶、紫菀、款冬花、桑白皮等。
5．燥湿化痰法 适用于湿痰证。此乃湿痰阻肺，肺气上逆所致之病证。多见咳嗽反复发作，痰黏色白，稠厚量多，或胸闷气短，胸脘痞满，食少无力，舌苔浊腻，脉弦缓或弦滑。可见于慢性支气管炎等。治以燥湿化痰药为主合以健脾和胃药，常用二陈汤加减，燥湿化痰，理气健脾。若咳嗽气喘，喉中痰鸣，脘痞，苔腻者，加苏子、白芥子、莱菔子化痰降气；伴见脾气虚弱者，伍以党参健脾，亦可用六君子汤加味。常用的燥湿化痰药有橘红、半夏、厚朴、茯苓、苍术等。
6．化痰逐瘀法 适用于痰瘀同病的多种疑难重病。痰浊久郁，气血凝滞，气机不畅，津液积于体内，聚而为痰，形成痰瘀互因的恶性循环。痰瘀阻于胸肺则咳喘痰多，胸中憋闷疼痛，气短，动则加重，可见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、心衰等。治疗宜以葶苈子、苏子、厚朴祛痰宽胸，以当归、赤芍、川芎活血化瘀，以麻黄、杏仁、桔梗、枳壳宣降肺气，以人参、沉香、蛤蚧、胡桃肉等大补元气、补肾纳气。痰瘀同治，气血合和，痰瘀不成矣。
求因探本，治病求本是中医的基本准则，在临床治疗痰证上更是如此，不能一见痰证，便用化痰之剂，而应以治脾、治肺、治肾立法，辨别痰在其不同部位，而辨证施治；斟酌察微，做到治病求本，朔源探流，以绝其生痰之源。《景岳全书》有“见痰休治痰”，“善治者，治其生痰之源”。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，而“肾为生痰之本”。肾主水，肾阳虚不化水，则上泛为痰。在治生痰之源方面，若肺热熏蒸为痰，则清热降火，其痰可除；若脾虚湿盛为痰，则健脾燥湿，使痰无生；若肾虚水泛为痰，则温肾，使水不上泛，痰亦自消；若燥热伤肺，则清燥润肺，痰亦自去。
“善治者，不治痰以治气，气顺则一身津液亦随之顺矣。”气与痰相辅相因，气郁痰生，痰随气行，气因痰滞，痰气交结，上逆下降，达外阻内，无处不至。痰聚则气滞，气顺则痰消，故祛痰中酌加理气之品，以调畅气机，气机通畅则痰易消。故治痰须先调气，治其运动之根本，杜绝生痰之源头，使新痰不生，已成之痰可因气畅而输化，故治痰以调气为贵：气滞者调在肝与三焦，气逆者予清降之物，平肝降逆之法，气虚而陷者治疗以补气之品，健脾补肾。使气机畅达，津液完成其正常的生成、输布与排泄，使痰无从生。
辨证重视病机，善察致病之因，辨证用药，积几十年的临床经验，认为肺系疾患当根据寒、热、燥、湿、风等多种痰证的不同，审因论治，治病求本，经用祛痰法合以补益肺脾、止咳平喘的药物后，多数患者症状可以较快缓解，并逐渐治愈，不易复发。对于难以控制病情发展变化的支气管扩张、阻塞性肺气肿、肺心病等，以祛痰法合益气、活血、强心的药物后，也可控制病情发展。
【组成】生石膏30g 冬桑叶10g 沙参10g 麦冬10g 杏仁10g 阿胶6g 炙甘草3g 枇杷叶6g
【功效】滋阴润肺、止咳化痰。
【主治】阴虚肺燥咳嗽，急慢性气管炎，上呼吸道感染，支原体肺炎。症见头痛身热，干咳少痰，咽喉干燥，鼻燥，胸胁满痛，心烦口渴，舌干无苔，脉细数。
【用法】水煎服。
【方解】外感温燥之邪，燥热伤肺，肺既不能宣，亦不能降，故气机不通而胸胁满痛，肺气上逆则咳嗽，如《内经》云：“诸气 郁，皆属于肺。”燥热伤津，阴虚内热，则干咳少痰，咽喉干燥，鼻燥心烦口渴，舌干无苔，脉细数。方中生石膏、冬桑叶清肺中燥热，散肺中风热，兼有生津止渴的作用；恐石膏大寒伤胃，故用沙参、麦冬、阿胶养阴生津，炙甘草养胃气；用杏仁止咳、枇杷叶清肺下气，止咳祛痰，全方共奏清燥滋阴、润肺止咳之功效。
【加减】若有痰黄难咳，加栝楼仁、川贝母；如干咳少痰，痰中带血，加丹皮、栀子清热凉血；如有便秘，可合用大黄，通腑泻热，肺与大肠相表里，使肺热从大肠而去。
【点评】本方由《医门法律》清燥救肺汤沙参易人参、减胡麻仁而来。沙参易人参者，意在增加滋阴润肺之效；减胡麻仁以防肠滑。全方清燥滋阴、润肺止咳，用于阴虚肺燥咳嗽有效。
【验案】张某，女，57岁。2008年10月30日初诊。
患者因一年半前出现咳嗽，咳痰量少而黏，气短，自觉胸部及肩部发热，测体温正常范围，曾于医大一院就诊，诊断为肺间质纤维化，近20天加重，现症见：咳嗽，咳痰量少而黏，气短，劳累后加重，自觉胸部及肩部发热，口干咽燥，神疲乏力。舌质红，少苔，脉细略数。查体：未闻及明显异常，肺CT：双肺透过度低，呈磨玻璃样改变，可见索条、网格影，余未见异常。西医诊断：肺间质纤维化。中医诊断：咳嗽（阴虚肺燥型）。此为肺阴亏虚，虚热内扰。法当滋阴润肺，止咳化痰。方拟滋阴润肺止咳汤加减。处方：沙参20g，枇杷叶6g，石膏30g，阿胶6g，杏仁10g，麦冬10g，桑叶10g，栝楼20g，薤白10g，厚朴3g，黄芪20g，太子参10g，炙甘草3g。颗粒剂开水冲服，每日3剂，共21剂。
二诊（2008年11月6日）：咳嗽咳痰有所好转，时有劳累后气短，仍有少量白黏痰，神疲乏力，自觉肩部发热，舌质红，少苔，脉略数。可继服上方，服法同前。嘱患者避免劳累，避免着凉，忌辛辣之品。
三诊（2008年11月20日）：明显好转，不口干，自觉乏力好转，偶有活动后胸闷咳嗽气短，舌红，黄薄苔，脉略数。患者咳嗽有所好转，不口干，说明津液得以上承濡润；阴精得以充养故神疲乏力好转；偶有活动后胸闷气短，则仍有肺阴亏虚；虚热内灼，肺失润降，致咳嗽，气短；舌质红，黄薄苔，脉略数为阴虚内热之征。可继服上方42剂，服法同前。
四诊（2008年12月10日）：胸闷气短，干咳少痰日渐好转，仍有少量白黏痰，舌红，薄苔，脉沉。肺阴亏虚，虚热内灼，虚火灼津为痰，故痰少而黏，宜继续滋阴润肺。继服上方42剂。
【组成】麻黄10g 生石膏30g（先煎） 杏仁10g 生甘草5g 黄芩15g 金银花30g 大青叶15g 鱼腥草30g
【功效】宣肺泄热、化痰止咳。
【主治】主要用于风温肺热病。症见咳嗽，咳黄痰，喘促气短，舌质红，苔黄腻，脉滑数。临床上常用于急性肺部炎性病变（包括急性气管-支气管炎、肺炎等）。
【用法】水煎服。
【方解】方中用石膏配伍麻黄，使清泄肺热、开宣肺气并举。麻黄性温，原为发汗解表之药，与辛寒之石膏相配，功在宣肺定喘。麻黄与石膏可用1∶3、1∶5、1∶10。另有甘草可益气和中、生津止渴、调和诸药，是为佐使。黄芩、杏仁清热肃肺、化痰止咳。《本草纲目》云：“黄芩，其性清肃，味苦可以燥湿，阴寒所以胜热，故主清热。”黄芩配伍石膏可加强清肺泄热之力，使热清痰去。杏仁可止咳平喘祛痰，配伍麻黄，一宣一降，使外邪有出路，又不伤肺气。风温肺热病为风热病邪，其传变迅速，易使病情加重。即所谓“毒不除热不去，必生变，入于里则热灼营阴”。现代不少医家提出所谓“截断”疗法，病初即投以大剂量清热解毒之品，故用大剂量金银花、大青叶、鱼腥草，以截断其病邪传变途径。马老强调，临床治疗风温肺热病，宜早用清热解毒之品，不必完全拘于“在卫汗之可也，到气才可清气”之说。清热解毒之品用量宜大，这样才能截断病邪。及早用清热解毒之品，可祛热存阴，并无化燥伤阴之弊，尚有坚阴之功。如陆九芝所言“唯寒凉之撤热力，始足以救阴”“尤重芩连之苦，不独可降泄，且合苦以坚阴之义”。诸药相配，共奏清热解毒，宣肺平喘之功。
【加减】若有眩晕，头目不清，动则加剧，劳累易发，乏力气短，胸闷纳呆，神疲懒言，大便溏泄，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弱等脾气亏虚者加黄芪、太子参、阿胶；若见眩晕耳鸣，头痛且涨，恼怒头痛加重，面色潮红，急躁易怒，腰膝酸软、失眠健忘、舌红苔黄腻，脉弦等伴见阴虚阳亢者加钩藤、石决明、牛膝、夏枯草；眩晕急剧，泛泛欲呕，用龙骨牡蛎镇肝熄风；若眩晕，伴头目涨痛，心烦口苦，胸闷，舌淡胖、苔黄腻，脉弦滑属痰热上蒙者加竹茹、枳实清热化痰，熄风止眩。
【点评】本方由《伤寒论》麻杏甘石汤化裁而来。风温肺热病邪由口鼻、皮毛而入，肺位居高，首当其冲，故本病初起病变以肺为中心，多见上焦手太阴肺经病变，表现为邪犯肺卫症状。肺主气属卫，与皮毛相合，卫气敷布皮毛，风热外袭，肺卫失宣，则病变初起可见发热、恶风、咳嗽、口微渴等肺卫证候。然而风热病邪属阳邪，易从阳而化热，灼伤肺津，炼液为痰，痰热壅肺，肺失宣降而出现高热、汗出、烦渴、咳喘、胸闷痛、痰黄稠、舌红苔黄、脉数等热邪壅肺气分之象。此期乃正邪交争之期，是治疗成功的关键阶段，若能及时辛凉宣化，清气透邪，可截断病邪传变。否则，若因失治误治，正不胜邪，就会导致邪热入营或逆传心包等危重证候。故治疗中应严把气分关，宣肺泄热并举，以清热化痰为要，重用清热解毒之剂，直挫热邪，截断病势，使邪热多在气分而解。在具体治疗当中，马老师认为，初期邪在肺卫，以卫分证为主要表现者宜辛凉解表、疏风清热，应予银翘散、桑菊饮加减服之。但此证在风温肺热病临床患者中很少见，或见证甚短，旋即入气分。故临床就诊患者绝大多数表现为卫气同病，治当宣肺泻热、化痰止咳，应用消肺消饮有效。
（曲妮妮 李小娟 王广尧 整理）