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韩明向
韩明向，男，生于1940年，安徽合肥人，毕业于安徽中医学院中医专业，是第二批和第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任安徽中医学院附属医院大内科主任，中医学院附院院长。现任安徽中医学院附属医院名誉院长，香港大学荣誉教授，获国务院特殊津贴。从事中医临床、教学、科研工作三十余年，医理精湛，经验颇丰，目前研究方向为中医内科中医药防治老年病及延缓衰老，主攻呼吸病、心血管疾病及内科杂病。
咳嗽是内科的常见病证，临床分为外感、内伤两大类。
咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，其病位在肺，因肺主气，司呼吸，以宣发肃降为顺，肺气不宣，则壅遏不畅、气上逆而咳嗽。肺为娇脏，其气宜清不宜浊，故最不耐外邪，受邪则失其清肃之职而咳嗽不已。外感咳嗽是指机体因感受风、寒、湿、热、燥、火六淫之邪所引起的以咳嗽为主症的病证，正如《河间六书·咳嗽》指出：“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。”《医学心悟·咳嗽》更形象地将其概括为：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪自外击之则鸣……”可见外感咳嗽的病因为六淫外邪犯肺，其病机为肺气不宣，肺气上逆。风为百病之长，六淫之首，因而外邪多以风邪为引导侵袭人体。由于风为寒热兼有之邪，临床常见的风寒咳嗽则为风从寒化；风热咳嗽则为风从热化；而风燥咳嗽，因风为阳邪，易伤津化燥。风性善动，动则痒，风邪致咳多以咳嗽突发突止，咳吐泡沫样痰，咽痒为症候特征。外感咳嗽病位在肺，肺在上焦，上焦如羽，非轻不举，轻清灵动之品可以开达上焦，故临床从祛风论治，使外邪得以宣散，肺气得以宣畅，而又不耗散肺气。祛风之品多具有解除支气管痉挛及抗变态反应功效，多采用疏风散寒、疏散风热、祛风润燥、祛风化痰、祛风解痉等法。方药选用《医学心悟》之止嗽散。
1．疏风散寒 气虚阳虚者易于贪凉感寒、汗后当风等而致外感风寒咳嗽。症见咳嗽痰稀色白，伴有头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，骨节酸痛，恶风无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧。在止嗽散的基础上，重用荆芥，加用防风、紫苏、麻黄、羌活等以增强祛风散寒之力。风寒咳嗽轻症，用止嗽散加减治疗；若因素体肺气亏虚感受风寒，则应用玉屏风散加味补益肺气；若属风寒咳嗽重症，咳嗽痰稀伴头痛项强、恶寒发热无汗，当用三拗汤加止嗽散加减治疗。
2．疏散风热 阳热亢盛者易于外感风温、风热之邪，或虽感受风寒亦易蕴而化热，侵袭肺脏，肺失宣发而咳嗽。症见咳嗽不爽，痰稠而黄，口干渴，咽痛声嘶，伴头痛，身热，恶风汗出，舌苔薄黄，脉浮数。在止嗽散基础上重用荆芥配伍薄荷、蝉蜕、桑叶、金银花、连翘、黄芩等以加强疏风清热之力。
3．祛风润燥 风为阳邪，可胜湿伤津化燥，素体阴虚之人尤易外感风燥之邪，肺失清润而咳嗽。症见干咳无痰，或痰少黏稠难以咳出，或痰中带血丝，鼻燥咽干，舌苔薄白而少津，脉浮或浮数，或伴有恶风、头痛等。在止嗽散基础上常配伍桑叶、薄荷、蝉蜕、南沙参、麦冬、玄参、贝母、玉竹等以增强祛风润燥之力。
4．祛风化痰 咳嗽时无表证，或先有表证，表解后咳嗽迁延不愈，症见咳嗽突发突止，痰多泡沫或喉痒，痰鸣，苔薄白，脉滑利者为风痰咳嗽，宜祛风化痰止咳。在止嗽散的基础上加法半夏、茯苓、胆南星、陈皮、防风、蝉蜕等以增强祛风化痰之力。
5．祛风解痉 咳嗽剧烈，呈现阵发性痉挛性咳嗽，或伴气急、呕吐、紫绀等证，常在止嗽散基础上加用蜈蚣、白僵蚕、蝉蜕、川芎等以祛风解痉。
外感咳嗽是由于外界冷空气与人体内部温度相差太远，鼻黏膜等首先受刺激而起反应，进一步肺脏气管受刺激而起反射作用则见咳嗽，因而其他各型外感咳嗽，亦可选用祛风解痉之品。
内伤咳嗽除肺脏自病外，多由他脏及肺所致。内伤咳嗽由肺、脾、肾、肝、心五脏气化失调，肺气上逆所致。如《医贯》指出：“咳嗽者，必责之于肺，而治之之法，不在于肺，而在于脾，不专于脾，而反归重于肾。”《万病回春》有“自古咳嗽十八般，只有邪气入于肝”之说，《素问·六元正经大论》曰：“其病关闭不禁，心痛，阳气不藏而咳。”《千金方·咳论》指出：“咳家，其人脉弦有水，可与十枣汤下之。”由此观之，内伤咳嗽总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，多属邪实与正虚并见。其病位在肺，与五脏六腑皆相关。内伤咳嗽病机主要与肺阴虚损、脾气失健、肝气失调、肾不纳气、心阳气虚及水气犯肺等气机失调有关，故临床采用调气止咳法治疗内伤咳嗽。
1．养肺气 肺主秋令，有肃降功能，喜清虚和降，苦于上逆。肺虚咳嗽，临床多表现为肺阴虚损之咳嗽，如汗、下太过，或外感温热，失治或治之不当，日久不愈，耗伤肺阴，肺阴亏虚，肺失滋润而生燥热，肺气上逆而咳。其临床特征为久咳不止，干咳少痰，或痰中带血，口干咽燥，午后潮热，形体消瘦，舌红少苔，脉细无力。治拟养肺气为主，喜用沙参麦冬汤加减。
2．健脾气 肺为贮痰之器，脾为生痰之源，脾运化功能失常，痰湿内生，土不能生金，肺失肃降而致咳嗽；若脾气亏虚，生气不足则肺失资助，使肺气亦虚，治节渐衰而致咳嗽；若饮食不节，损伤脾胃，运化失常，以致积久生热，酝酿成痰，痰热之气蒸于肺而致咳嗽；若久病不愈，伤及脾阳，气不化水，寒饮内聚，上凌于肺则咳嗽。其临床特征为咳嗽，痰多清稀，短气乏力，倦怠，纳差腹胀，大便溏泻，舌淡胖苔白或薄白，治拟健脾气为主，多用六君子汤、异功散、二陈汤加减。
3．疏肝气 肝与咳嗽之证有着密切的关系。肝主疏泄，条达全身之气机，主藏血，在病理条件下主要表现为肝气郁结或升动太过。肺主气，司呼吸，其功能是依赖气机的正常宣发肃降而进行的，病理情况下，肺不能正常宣发肃降，则以呼吸不利，津失输布为主要临床表现。肝与肺升降相因，气血相依，经络相连，故忧思恼怒，情志不遂，肝疏泄失司，气机升降失和，肝气郁结，郁久化火或肝经实热，循经上扰，犯肺刑金，则肺失清肃而咳。或肝经实火，灼津为痰，痰浊犯肺，壅塞肺气，上逆为咳。其临床特征为咳嗽剧烈，两胁胀满，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，病情每因情绪变化而波动，喜叹息，舌红苔薄黄，脉弦，正如《素问·咳论》所云：“肝咳之状，咳剧则两胁下痛。”治拟疏肝气为主，擅用逍遥散、黛蛤散加减。
4．纳肾气 肺为五脏之华盖，肾为先天之根本，肾主纳气，肺主呼气，正如《杂病会心录》指出：“内伤之咳，不独肺金为患，《经》谓肾脉上贯肝膈，入肺中，循喉咙，所以肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属母子之脏，呼吸相应，金水相生。”肾虚咳嗽，多因肾阳不足，肾不纳气，水湿上泛所致。其临床特征为咳嗽气喘，动则尤甚，咳时遗溺，痰多清稀，腰膝酸软，夜尿频多，舌淡脉沉细。治拟纳气为主，主用肾气丸加人参、蛤蚧、胡桃肉、补骨脂等治疗。
5．温心气 心主血脉，肺朝百脉，心气被伤，心阳不振，不能温通血脉，则肺脉失于心阳之温通致肺气上逆而咳。其临床特征为咳嗽，咳痰清稀而量少，胸闷心悸，或胸部隐痛，甚则气喘不得平卧，形寒肢冷，舌苔薄白，脉沉迟。治拟温心气为主，每用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤加减。
6．利水气 肺具有输布津液及通调水道之功能，如肺气郁滞，不能宣通布散水液，气不布津，饮停胸胁上迫于肺而致咳嗽，其临床特征为夜间发作性咳嗽气促，胸胁胀满疼痛，或面目水肿，舌苔白滑，脉弦滑。正如《医部全录》指出：“葶苈散，治咳嗽面目水肿，不得平卧，涕唾稠黏。”治拟利水气为主。用葶苈大枣泻肺汤加车前子、五加皮等。
【组成】防风10g 荆芥穗10g 杏仁10g 炙紫菀10g 款冬花10g 炙百部10g 炙麻黄10g 紫苏叶10g 陈皮10g 炙甘草8g
【功效】疏风散寒、化痰止咳。
【主治】外感风寒咳嗽。症见咳嗽痰稀色白，伴有头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，骨节酸痛，恶风无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧。
【用法】水煎服。
【方解】本方由止嗽散和三拗汤加减组成。止嗽散中荆芥、桔梗疏风宣肺，紫菀、白前、百部、陈皮理气化痰止咳，甘草调和诸药，与桔梗同用，且能清利咽喉；为增强散寒宣肺之力，加三拗汤中之麻黄以宣肺散寒解表，杏仁化痰止咳。两方合用，共奏疏风散寒，宣肺化痰止咳之效。
【加减】肺气素虚加陈皮10g，姜半夏10g，茯苓15g，太子参15g。
【点评】本方选用《医学心悟》之止嗽散，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁”（《医学心悟》），加减应用于治疗各种咳嗽，是被历代医家所推崇的治咳名方，无论是外感咳嗽还是内伤咳嗽，化裁使用都很有效。本文所述诸方，均为止嗽散的加减方，组方之妙全在加减用药上。本文诸方都用款冬花，因为本品为治咳常用药，药性功效与紫菀相似，但紫苑长于化痰，款冬花则长于止咳，二者常相须而用。
【验案】周某，女，28岁。1997年7月6日诊。
反复咳嗽两年余，近两天来，因气候变凉出现咳嗽，痰多色白，时为泡沫样痰，咽痒，伴有鼻塞流涕，身楚不适，舌淡苔薄白，脉浮滑。此乃肺气素虚，卒感外邪，风寒之邪束肺，肺气失宣而咳。治拟疏风散寒，宣肺化痰。用上方加陈皮10g，姜半夏10g，茯苓15g，太子参15g，4剂。咳嗽诸症痊愈，续予玉屏风散巩固疗效。
【组成】金银花10g 连翘10g 荆芥穗10g 杏仁10g 前胡10g 桔梗10g炙百部10g 炙紫菀10g 款冬花10g 黄芩10g 蝉蜕8g
【功效】疏散风热、宣肺化痰。
【主治】风温、风热咳嗽。症见咳嗽不爽，痰稠而黄，口干渴，咽痛声嘶，伴头痛，身热，恶风汗出，舌苔薄黄，脉浮数。
【用法】水煎服。
【方解】在止嗽散基础上重用荆芥配伍蝉蜕、金银花、连翘、黄芩等以加强疏风清热之力，加杏仁、款冬花以止咳化痰。
【点评】止嗽散原方加疏散风热，清热解毒之品，形成了具有疏散风热，宣肺化痰功效的止咳新方，对风温、风热咳嗽有效。
【验案】宋某，男，16岁。1997年9月14日诊。
反复咳嗽近10年，每年咳嗽两月余。近咳嗽1周，痰多色黄，不易咳出，喉先痒，随即咳嗽，舌红苔薄黄，脉细滑。此乃风热之邪犯肺，肺失宣降而咳。治拟疏散风热，宣肺化痰。用上方7剂，咳嗽止。续予玉屏风合生脉散加味巩固。
【组成】蝉蜕8g 南沙参15g 玄参、玉竹、荆芥穗、麦冬、杏仁、前胡、炙百部、炙紫菀、款冬花各10g 川贝母5g
【功效】祛风润肺、化痰止咳。
【主治】风燥咳嗽。症见干咳无痰，或痰少黏稠难以咳出，或痰中带血丝，鼻燥咽干，舌苔薄白而少津，脉浮或浮数，或伴有恶风、头痛等。
【用法】水煎服。
【方解】在止嗽散基础上，加蝉蜕以增强祛风之力，加南沙参、麦冬、玄参、贝母、玉竹等以润肺燥。加款冬花以止咳化痰。全方祛风润肺，化痰止咳，对风燥咳嗽尤为适宜。
【点评】止嗽散原方即有疏风宣肺的功效，经加减后祛风之力更强；加入多种生津润燥之品后，使全方祛风润肺，化痰止咳大增；辛润同用，适用于风燥咳嗽。
【验案】陈某，女，45岁。1998年9月6日诊。
干咳1周，阵发性加剧，咳嗽无痰或量少，咽干咽痒，舌淡红苔薄，脉细。此乃风燥犯肺，肺失宣肃而咳。治拟祛风润肺，化痰止咳。处方：蝉蜕8g，南沙参15g，荆芥穗、麦冬、杏仁、前胡、炙百部、炙紫菀、款冬花各10g，川贝母5g，服5剂而愈。
【组成】荆芥穗10g 防风10g 杏仁10g 炙紫菀10g 款冬花10g 炙百部10g 前胡10g 陈皮10g 炙甘草10g 半夏10g 胆南星10g 茯苓15g 蝉蜕8g
【功效】祛风化痰、宣肺止咳。
【主治】风痰咳嗽，咳嗽迁延不愈，症见咳嗽突发突止，痰多泡沫或喉痒，痰鸣，苔薄白，脉滑利者。
【用法】水煎服。
【方解】在止嗽散的基础上加法半夏、茯苓、胆南星、陈皮以化痰；加防风、蝉蜕等以增强祛风之力，加杏仁、款冬花以助止咳之功，治疗风痰咳嗽尤为适宜。
【点评】咳嗽的病因，离不开“气”“痰”二字。一般认为，伤于肺气和动于脾湿为咳嗽之由。邪风伤肺，聚湿生痰，而发风痰咳嗽。本方即止嗽散加二陈汤加减而成，取二陈汤燥湿化痰，理气和中之意，加防风，蝉蜕祛风解痉，适用于风痰咳嗽。
【验案】郑某，男，36岁。1999年2月8日诊。
咳嗽10余天。受凉后咳嗽、痰多、色白有泡沫，夜间加剧，喉痒，胸脘痞满，纳少，苔薄白，脉细滑。此乃风痰犯肺，肺失清肃之咳嗽。治拟祛风化痰，宣肺止咳。处方：荆芥穗、防风、杏仁、炙紫菀、款冬花、炙百部、前胡、陈皮、炙甘草各10g，茯苓15g，蝉蜕8g，服7剂而愈。
【组成】荆芥穗10g 防风10g 杏仁10g 前胡10g 炙百部10g 炙紫菀10g 款冬花10g 川芎15g 白僵蚕10g 蝉蜕8g 蜈蚣2条
【功效】祛风解痉、宣肺止咳。
【主治】咳嗽剧烈，呈现阵发性痉挛性咳嗽，或伴气急、呕吐、紫绀等证。
【用法】水煎服。
【方解】在止咳散基础上加用蜈蚣、白僵蚕、蝉蜕、川芎等以祛风解痉；加杏仁、款冬花以止咳化痰。
【点评】以上5个验方，均为止嗽散加减法，分别用于风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、风痰咳嗽和痉挛性咳嗽。正所谓用药如用兵，贵在审时度势，科学决断。应用上述验方，一定要把握好应用指证，辨证准确，才能获得好的疗效。
【验案】夏某，女，41岁。1999年7月25日诊。
哮喘反复发作30年，近因受凉而发1周，咳嗽剧烈，甚至喉间哮鸣，气急，痰色白有泡沫，咽痒鼻痒，风吹后易喷嚏、流涕，时有尿频、失禁、腰酸等症。此乃由于素体肺肾亏虚感受风邪，肺气不宣而致的痉挛性咳嗽。治拟祛风解痉，补益肺肾。处方：荆芥穗、防风、杏仁、前胡、炙百部、炙紫菀、款冬花各10g，炒白术、补骨脂、胡桃肉各10g，川芎、炙黄芪各15g，蜈蚣2条，服7剂而咳嗽止。续予补益肺肾之法以巩固疗效。
（王广尧 王 微 整理）