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徐 珊
徐珊，男，毕业于浙江省中医学院，为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任浙江省中医学院基础部副主任、教务处副处长、中医系系主任、浙江省中医院副院长和党委副书记等职，现任科研处处长。长期从事中医药医疗及教学工作，系主任中医师、博士生导师，对呼吸系统疾病、脾胃病中医诊治有深入研究和独到见解。主持和参加国家级和省部级等科研课题二十多项，多次获奖。发表学术论文一百多篇，出版著作与译著三十多部。
咳嗽是肺系疾病的主要症状之一，咳嗽病证，从肺论治，是为常法，然肺与其他脏腑器官关系密切，咳虽为肺病，五脏六腑皆能致咳。《素问·咳论》谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”奠定了肺外治咳的理论基础。临证肺外治咳之法，归纳有六，兹述如次。
临证所见，咳嗽之发作，常为气逆喉痒，喉痒则咳，而咽喉之望诊，常见红肿或干红，淋巴滤泡增生。故而咽喉不利，红肿痒痛，每为咳嗽诱发之原因。现代解剖学也已证实，咳嗽之反射区居于咽喉部位。祖国医学认为：咽喉为肺胃之门户，外邪初受，从口鼻而入，咽喉首当其冲，咽喉痒痛，呼吸不畅，则生咳嗽。非独外感，凡内伤杂病，肺胃蕴热，痰湿上泛咽喉，或气阴两虚，虚火上炎，咽喉失于滋润，皆能咽痒致咳。故治咳当勿忘利咽止痒。药选木蝴蝶、蝉蜕、牛蒡子、薄荷、胖大海、藏青果、金果榄、板蓝根、桔梗等，随证择用。
《灵枢·营卫生会篇》曰：“以受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。”阐明了肺胃之间的密切关系。就其生理特点而言，肺胃之气，同司下降，其气以降为和为顺。若胃失和降，气逆于上，肺气不利而随之上逆，咳嗽喘息遂作。因胃气上逆而致咳者，可选旋覆代赭汤治之。旋覆代赭汤原为仲景治疗嗳气所制。《伤寒论》第166条言：“伤寒发汗，若吐、若下、解后，心下痞鞭，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”其方由旋覆花、代赭石、生姜、半夏、人参、甘草、大枣等组成，具有和胃化痰，重镇降逆之效。其方证之病机为 胃虚痰阻，气机上逆。然胃气虚弱，中焦失司，痰阻气滞、升降失常，逆而向上，肺气上逆则见咳喘，故宜和胃降逆化痰止咳。
脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾运不健，水湿不化，酿湿成痰，痰湿上犯于肺，是以咳嗽痰多。《张聿青医案·咳嗽》云：“脾为生痰之源，主健运而司磨化。古人治痰八法，理脾原属首务。”故凡脾失健运，聚湿生痰，咳嗽痰多，胸院痞闷，苔腻脉滑者，则宜健脾燥湿，化痰止咳。方选二陈汤合平胃散。理脾之治，一者燥其湿而涸痰之源，二者健其脾而生金之图。
足厥阴肝经布于胁肋，上注于肺。肝为刚脏，主疏泄，喜条达。肝气调畅，肺气通利。肝气郁滞，日久化火，木火刑金，烁津为痰，肺失肃降，引起咳嗽。法宜清肝肃气以治咳。清肝肃气是肺病治肝之法，适用于肝火灼肺，症见干咳、咳血或痰中带血，颊赤心烦，胸胁疼痛，急躁易怒，舌红，脉弦等。所见咳血，病变虽表现在肺，而病本在肝，治病必求其本，故用直折肝火之法治之，则使肝火平熄，肺得安宁。常用山栀子、青黛、黄芩等清肝泻火药为主，配伍栝楼、海浮石、海蛤壳等清热化痰药，方投黛蛤散或《丹溪心法》咳血方（青黛、山栀子、栝楼仁、诃子、海浮石）加减。
心主血脉，肺主气，两脏同居上焦。《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉”，这就决定了心与肺在生理和病理上的密切联系。若心脉痹阻，宗气运行不利。肺络阻滞不通，以致宣降失职而见咳嗽气喘等症，如临床所见各类心脏病症所引起之心源性喘息。治当通脉宣痹以平咳喘，临证选用栝楼薤白类方。栝楼薤白类方载《金匮要略》，计有栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤3方，其中以栝楼薤白半夏汤祛痰行气，通脉宣痹，主治最为适宜。
肾为水脏，肺为水之上源。肾阳失其化气行水之职，水湿停积，化为痰饮，上泛射肺，气失肃降，而咳喘、水肿并见，称之为“寒饮射肺”。可见，其本在肾，其标在肺，诚如《素问·水热穴论》所说：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”方选真武汤或济生肾气丸。后者系肾气丸重用附子，再加车前子、川牛膝而成，功主温补肾阳，化气利水。
【组成】南沙参15g 北沙参15g 板蓝根15g 玄参10g 麦冬10g 全栝楼10g 浙贝母10g 炙百部10g 胖大海10g 桔梗5g 木蝴蝶5g 化橘红5g 生甘草5g
【功效】养阴润肺、止咳祛痰、利咽止痒。
【主治】咽痒咳嗽。
【用法】水煎服。
【方解】沙参清热养阴，润肺止咳。板蓝根清热解毒、凉血利咽。玄参清热凉血，泻火解毒，滋阴。麦冬养阴生津，润肺清心。栝楼清热涤痰。浙贝母解毒利痰，开宣肺气。炙百部润肺下气止咳。胖大海清热润肺，利咽解毒。桔梗止咳祛痰，宣肺排脓。木蝴蝶利咽润肺。化橘红化痰止咳。甘草调和诸药。
【点评】本方多用于气阴两虚，虚火上炎所致的咽痒久咳，具有利咽止痒止咳的功效。一般认为咽痒多风，实际也不尽然，临证仍以辨证准确为要。
【验案】吴某，女，42岁。1993年11月18日诊。
咳呛3月不已。病起感冒发热，经治热退，咳嗽仍作，咽喉干痒，痒则作咳，入夜为甚，痰少色白，口干便结。察其咽喉干红、咽壁淋巴滤泡增生。舌质偏红、苔少，脉细。此乃邪热耗伤阴津，虚火上灼咽喉。治拟养阴利咽止痒安咳。处方：南沙参、北沙参、板蓝根各15g，玄参、麦冬、全栝楼、浙贝母、炙百部、胖大海各10g，桔梗、木蝴蝶、化橘红、生甘草各5g。嘱其水煎2次取汁，漱喉频服，以使药力直接作用咽喉。1剂后咽喉舒适而咳减，3剂诸症告平。
【组成】旋覆花（包）10g 代赭石（先煎）20g 生姜15g 半夏10g 人参6g 炙甘草5g 大枣4枚
【功效】降逆化痰、益气和胃。
【主治】胃气上逆咳嗽。
【用法】水煎服。
【方解】方中旋覆花下气消痰，降逆止嗳，是为君药。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，为臣药；用生姜，一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃；半夏祛痰散结，降逆和胃，并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气，为佐使之用。诸药配合，共成降逆化痰，益气和胃之剂。
【点评】胃失和降，痰随气逆，肺失肃降，而致咳嗽痰多，此时胃病为本，肺病为标。和胃降逆化痰止咳当属正治，应用本方最为适宜。
【验案】袁某，男，53岁。1993年6月17日诊。
胃脘疼痛反复发作2年，咳嗽1月有余。纤维胃镜检查提示：慢性浅表、萎缩性胃炎。脘痛经年，腹胀不适，纳食不振，嗳气频作。近月咳嗽痰多色白而黏，胸闷气逆。舌淡红、苔薄白腻，脉弦滑。此乃胃气郁滞，不通则痛，胃失和降，遂生嗳气，痰随气逆，肺失肃降。治拟和胃化痰降逆。处方：代赭石（先煎）20g，六神曲、制香附、旋覆花（包）、佛手片、陈橼皮、姜半夏、炒白术各10g，白茯苓、酒延胡各15g，姜竹茹、炙甘草各5g。7剂后告脘痛嗳气止而咳逆平。
【组成】炒薏苡仁30g 生黄芪20g 潞党参20g 制半夏10g 苍术10g 白术10g 制南星10g 炙紫菀15g 炒谷芽15g 炙款冬花15g 川朴花5g 化橘红5g 防风5g
【功效】健脾燥湿、化痰止咳。
【主治】咳嗽之脾失健运，聚湿生痰，咳嗽痰多，胸院痞闷，苔腻脉滑者。
【用法】水煎服。
【方解】半夏燥湿化痰，降逆和胃；橘红理气燥湿；苍术以其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。综合全方，燥湿以健脾，行气以祛湿，使湿去脾健，气机调畅，脾胃自和。
【点评】本方燥湿健脾，行气祛湿，具有调和脾胃以化痰止咳之良效。
【验案】丁某，男，44岁。1994年2月24日诊。
咳嗽反复10余年，加重1月。西医诊为支气管扩张，痰液培养见绿脓杆菌生长。咳嗽痰多，晨起或入夜尤甚，痰色稀白时带黄绿，喉中痰鸣，胸闷腹胀，神倦易疲，易于感冒，纳谷不馨，大便常溏，舌淡、苔白腻，脉细滑。此乃脾肺气虚，卫外不固，脾湿不运，酿成痰浊，上渍于肺。治拟健脾燥湿化痰。处方：炒薏苡仁30g，生黄芪、潞党参各20g，制半夏、苍术、白术、制南星各10g，炙紫菀、炒谷芽、炙款冬花各15g，川朴花、化橘红、防风各5g。服7剂后，痰沫减少而咳嗽减轻。
【组成】栝楼仁15g 干芦根15g 黛蛤散（包）15g 郁金15g 花蕊石15g白茅根15g 浙贝母15g 杏仁15g 炒黄芩10g 丝瓜络15g 橘络15g 生甘草5g
【功效】凉血止血、祛痰止咳。
【主治】咳嗽之肝火灼肺证，症见干咳、咳血、或痰中带血，颊赤心烦，胸胁疼痛，急躁易怒，舌红，脉弦等。
【用法】水煎服。
【方解】黛蛤散清泻肝经实火而凉血；栝楼仁清热化痰，润肺止咳；芦根清热生津；郁金行气化瘀，清心解郁；花蕊石化瘀，止血；白茅根凉血，止血，清热；浙贝母解毒利痰，开宣肺气；杏仁祛痰止咳平喘；黄芩清热燥湿；丝瓜络通络，活血，祛风；橘络通络，化痰；甘草调和诸药。
【点评】本方是徐老师治疗肝火灼肺，症见干咳、咳血的经验方，本方可直折肝火，使肝火平熄，肺得安宁，则咳血可愈。
【验案】赵某，男，67岁。1992年9月10日诊。
咳嗽痰中带血半月。咳呛阵作，痰少色黄，时有鲜红血丝，咳引两胁疼痛，口中干苦，心烦易躁，夜寐多梦，大便干结，胸部X线摄片检查未见异常。舌偏红、苔黄薄腻，脉弦细数。缘由情志不遂，肝郁化火，熏灼肺金，血络受损。治拟清肝泻火肃肺和络。用自拟咳血方，5剂而血止咳减，续原方再服7剂而安。
【组成】桂枝10g 炙甘草10g 栝楼壳10g 薤白10g 制半夏10g 制南星10g 丹参30g 炒苦参30g
【功效】通脉宣痹、止咳平喘。
【主治】各类心脏病症所引起之心源性喘息。
【用法】水煎服。
【方解】方中栝楼味甘性寒入肺经，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，乃治疗胸痹之要药，共为君药。制南星燥湿化痰，苦参清热燥湿，二者同用，共助君药宽胸化痰之效，均为臣药。佐以丹参活血清心，祛瘀止痛，桂枝通阳散寒，降逆平冲。炙甘草补气和中，调和诸药为使。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，阴寒消，气机畅，则胸痹而气逆上冲诸证可除。
【点评】心源性哮喘，是指左心衰竭患者夜间入睡一两小时候后，突感胸闷、气急而被迫坐起（阵发性夜间呼吸困难），咳嗽，咳泡沫样痰，并伴有支气管痉挛，两肺有明显哮鸣音，类似支气管哮喘，是肺循环淤血的症状。减轻心脏负荷，增加心排血量是其基本治则。本方不仅能振心阳降痰浊，还能通畅气机，开胸通痹，正合心源性哮喘的病理机制，可在医生指导下使用。
【验案】朱某，女，56岁。1991年3月16日初诊。
胸闷、心悸反复10余年，加重伴咳嗽气急1月。西医诊断为冠心病，近月出现心房纤维颇动。心悸且慌，胸闷气短，偶有心痛，咳嗽喘息，咳痰不已，舌淡紫、苔薄白腻，脉结。胸阳虚馁，痰滞血瘀，心脉痹阻，肺失宣降。治拟通脉宣痹，化瘀祛痰。用加减栝楼薤白半夏汤，水煎服7剂。药后心悸稍平，咳嗽亦减，苔薄，脉结，上方继服7剂咳除。
（王广尧 王 微 整理）