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宋 康
宋康，男，生于1951年，浙江杭州人，毕业于浙江中医学院中医系，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师。曾任浙江省中医院院长，现任浙江省中医院内科主任医师，中国中医内科学会常务委员等。从医三十余年，主要从事中医内科和中西医结合呼吸专业工作，尤其在哮喘、慢阻肺、呼吸衰竭、纤维气管镜技术、肺功能等方面有独到之处。先后在国家级和省级专业杂志发表论文三十余篇，出版专著2部，主持多项省部级、厅局级科研课题，获各类成果奖多项。
慢性咳嗽是指持续咳嗽超过3周，X射线胸片正常，无明显肺部疾病的咳嗽。长期慢性咳嗽影响患者日常的工作和生活，夜间剧烈咳嗽影响睡眠，给患者带来很大痛苦。
慢性咳嗽常由外感六淫、饮食不节、情志失调、劳累过度所致，治疗以调畅肺腑气机为基本大法，同时需结合时令，辨其内外缓急，灵活化裁。
1．宣肃并用，调畅肺气 《医学心悟》言：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙火自内攻之则亦鸣。”所以不论外感内伤，咳嗽不止于肺，而不离于肺，总归于邪客于肺所致。故治疗慢性咳嗽，首须抓住邪客于肺这一特点，治以宣肺达邪。但慢性咳嗽患者，因咳嗽日久，肺气上逆现象较著，故治疗时宜同时选用肃降肺气之品，两类药一升一降，宣肃并用，在此基础上再结合时令节气，辨其内外缓急，分清寒热虚实，加以辨证施治。切不可见其咳嗽，就一味地使用苦寒清肺药；或见其咳剧，就过早地使用敛肺止咳之品，因寒凉收敛之剂易使外邪留恋不去，有“闭门留寇”之虞。
2．首辨内外，再辨缓急 辨证施治时，需首辨内外，再辨缓急。辨内外是指慢性咳嗽或由外感后余邪未清，而肺脏已损所致；或由脏腑本身病变而起。外感后余邪未清的慢性咳嗽，治疗以宣肺降气、祛邪外出为要，但治疗时需结合时令施治。春季主风，春令感邪后咳嗽不止者，常由风邪挟杂所致，治疗当加苏叶、荆芥、防风等疏风之品；夏令暑湿，咳嗽多挟湿邪，湿性黏滞，阻遏气机，使咳嗽缠绵难愈，此时藿香、厚朴、半夏、茯苓之类必不可少；秋令性燥，燥邪伤人，易耗津液，而肺为娇脏，喜润恶燥，治疗当加以润燥之剂，如桑杏汤加减；冬令主气为寒，寒性收引凝滞，使气机运行不畅，治佐宣肺散寒之剂，方以三拗汤、华盖散之类。而内伤咳嗽，需按脏腑辨治，若肺脏本身病变，肺气上逆较剧，而寒热之象不著者，治以苏子降气汤出入；湿热郁肺者，当以桑皮二三汤加减；肺阴亏损者，以沙参麦冬汤化裁；若由他脏病变损及于肺者，治疗当以调畅脏腑气机为要，如肝气郁滞、肝火上逆所致者，加黛蛤散、四逆散之辈；胃气上逆犯肺者，佐以旋覆花、代赭石之类以降逆和胃。辨缓急是指辨清患者就诊时以虚证为主，还是以实证为急。慢性咳嗽病程较长，一般都有肺脏的虚损之象，但若诊时新感外邪，有风邪束表之象，当首以疏风解表为治。
现代医学认为慢性咳嗽由多种原因引起，最常见的为后鼻道分泌物下滴、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、嗜酸性支气管炎等。中医辨证治疗时，尚需兼顾病因，将辨证与辨病结合治疗。
1．鼻后滴流综合征（PNDs） 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征，患者临床常表现为阵发性咳嗽或持续性咳嗽，并伴有咽部不适、发痒、异物感，甚有“糨糊粘着咽喉”之感。其特点是病理性鼻分泌物分泌过多并伴有多种微生物、细胞因子、炎性介质等向鼻咽部、咽喉部下滴，其机制是上气道内的咳嗽反射传入神经受到了机械刺激而为咳。
中医学认为，肺开窍于鼻，喉接于气道，与肺相通，为肺之所属，故肺、气道、喉、鼻共同构成“肺系”，以维持人体呼吸正常生理活动。正如《素问·阴阳应象大论》曰：“肺……在窍为鼻。”《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”《灵枢·本神》曰：“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝。”因鼻肺相关，鼻窍不利，常引起肺之宣发肃降失常，而引起咳嗽。本病患者为邪犯鼻窍，肺气失宣，而出现诸症。上焦病位相对较表浅，用药宜轻灵、轻扬透达，利于宣畅肺气，因势利导，不可攻伐。可加用藏青果、木蝴蝶、射干、牛蒡子之类清利咽喉；如伴急慢性鼻炎者，可加用藿香、佩兰、白芷、辛夷、鹅不食草等。
2．胃食管反流性咳嗽（GERC） 是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。胃食管返流患者，轻者可见饭后饱胀感、嗳 气或胸骨后类似心绞痛样疼痛；重者有上腹部灼热，胸骨后烧灼、嘈杂感，同时伴呕恶泛酸，一般咳嗽骤作，且多见于进餐后，或在卧睡中呛咳而醒。发生机制主要包括迷走神经反射、气道微吸入、反流物直接刺激以及神经肽的参与等，常由酸与食管和气管黏膜的化学感受器接触而激发，进而导致支气管痉挛，发生咳嗽等。中医学中并无“胃食管反流”这一病名，其诊断和辨证论治可参照相关疾病如吞酸、嘈杂、胸痹、噎膈、梅核气等，病变部位食管。食管属胃，为胃气所主，因此脾胃升降失调，胃中浊气上逆为其主要病机，正如《素问·咳论》所说：“聚于胃，关于肺”，此种咳嗽，先有胃肠疾患，后生咳嗽，既无表证，当求内因，所谓诸脏先伤，后传于肺，标见于肺，而其本在胃也。故治疗上，当以肺为标，胃为本；止咳为标，降逆为本；胃气降则肺气亦降，肺气降而咳嗽自止。治疗时应当以和胃降逆为大法，辅以宣降肺气、止咳化痰之品。且此类患者除有胃气不降外，尚涉及肝气的作用，为肝胃气机失调，升降失司，肺失清肃所致。治疗时宜在治肺的同时加用左金丸清肝泻火降逆，并酌加旋覆花、海螵蛸、象贝之类以抑酸和胃、降逆止咳。
3．嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因，它很像是以痰液中能测出嗜酸细胞为特点的哮喘，但与哮喘对比，没有可逆性气道阻塞或气道高反应性，可能发展成为慢性气道的炎症，也可能发展成为支气管哮喘。因肺为娇脏，易受邪侵，而风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭而入，故肺气被郁，肺失宣肃，肺热内郁，蒸液成痰，痰湿犯肺，而致咳呛。治疗重在清热化痰、祛风止咳。
咳嗽变异性哮喘详见本书后章专述。
脾胃为生化之源、后天之本，脾土又为肺金之母。慢性咳嗽日久，常有肺气耗损，易出现“子盗母气”之象，因而治疗时更须时时注意顾护脾胃，以免生化之源受损，酿湿生痰，再由母病及子，导致咳嗽不宁。在用清肺药时须选取甘寒之品，如桑白皮、芦根、金银花、云雾草、佛耳草、鱼腥草等，而少用或不用苦寒之品，如山栀、野菊花、大青叶、山豆根等；在遣方用药时常选用炒制或蜜炙之品，以折其寒性，顾护脾胃，如炒前胡、炒苏子、炙桑白皮等，并常加用焦山楂、焦六曲、炒谷麦芽、炒鸡内金等健胃消食之品以增强脾胃运化功能；在缓解期调补时更须肺脾同补，选用炒扁豆、炒白术、淮山药之类以巩固疗效。
在药物治疗慢性咳嗽的同时，都需强调戒烟，不食油炸火烤或烟熏咸鲞之品，慎食冰冻冷饮之品，同时注意肩颈部的保暖。因吸烟可损伤肺泡上皮细胞；而油炸火烤、烟熏咸鲞之品属美味发食，内含亚硝胺之类强致敏源，慢性咳嗽患者，尤其是有咳嗽变异性哮喘倾向者，尤当避之；而“肺形寒饮冷而咳”，不食冰冻冷饮、注意适当保暖，则更属古训。
现代医学认为慢性咳嗽有部分为精神性因素所致，此类患者表现为干性咳嗽，声音特别响亮，咳嗽持续时间长，大多睡眠时消失，经止咳治疗无效。对此类患者应采用心理治疗。临床上纯精神性原因的咳嗽发生率较低，但我们在长期临床实践中观察到，慢性咳嗽患者因病程较长，反复发作，常合并有焦虑、紧张、心烦、夜寐不宁等表现，主诉时常反复强调症状，咳嗽亦随意念变化，专心于工作学习时常不咳嗽，咳嗽时气上冲逆现象不著。此类患者一般有肝失疏泄之象，治疗时需调畅肝气，宜加用柴胡、枳壳、柏子仁、淮小麦等疏肝理气、养心除烦，尤其是淮小麦一药，味甘、性微寒，养心除烦之功颇佳，现代研究认为其有调节自主神经的功能。
【组成】黄芩10g 杏仁10g 桔梗10g 净枇杷叶10g 净蝉蜕6g 炒前胡10g 炒苏子10g 云雾草30g 鱼腥草30g 七叶一枝花10g 地肤子10g 广地龙10g 生甘草3g
【功效】宣肺清热、化痰止咳。
【主治】慢性咳嗽。
【用法】水煎服。
【方解】方中杏仁、桔梗开宣肺气；净枇杷叶、炒前胡、炒苏子肃肺降气，宣肃并用，以调畅肺气；在此基础上加用黄芩、桑叶、云雾草、鱼腥草、七叶一枝花等清肺之品；并以虫类药净蝉蜕、广地龙搜风解痉；地肤子止痒、抗过敏，降低气道反应性；再予甘草调和药性。诸药合用，共奏宣肺清肺止咳之功。
【点评】此方系临床经验方，收效良好。
【验案】马某，女，52岁。2003年4月1日初诊。
患者反复咳嗽3年，干咳无痰，遇异味而发。多次摄胸片示：两肺纹理增多，余无殊。体检两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心（-），舌红、苔薄白，脉弦滑。此乃肺热未净、肺失宣降，治拟宣肺清肺止咳。药用自拟慢性咳嗽验方，水煎，每日1剂，分2次服。服药7剂后咳嗽好转，少痰，舌红、苔薄白，脉滑。
拟原方出入日服，又服14剂后，咳嗽基本消失，继予调补肺脾之剂以巩固疗效。
【组成】藿香10g 苏叶10g 白芷10g 苍耳子10g 辛夷10g 地龙10g 紫草10g 茜草10g 炙紫菀10g 炙款冬花10g 黄芩10g 鱼腥草30g 木蝴蝶6g 蝉蜕6g 杏仁10g 桔梗10g 甘草3g
【功效】通鼻利咽、清热止咳。
【主治】鼻后滴流综合征（PNDs）之慢性咳嗽。
【用法】水煎服。
【方解】方中以藿香、苏叶、白芷、苍耳子、辛夷、地龙芳香宣窍祛风；紫草、茜草凉血祛风止咳，木蝴蝶、蝉蜕祛风利咽，黄芩、鱼腥草清肺热；紫菀、款冬花润肺化痰止咳；杏仁、桔梗宣降肺气而利咽；甘草调和诸药。
【点评】此方是宋老师治疗鼻后滴流综合征的经验方，全方切准疾病的本质，使鼻通、咳平、痰化，迅速控制症状，缓解病人的痛苦。是故病有三层，治有三法，层层护卫，法法兼到。
【验案】刘某，女，45岁。2006年6月15日初诊。
患者自述两年前因外感后咳嗽一症始终未缓解，每遇风寒等后症状加重，咳嗽以晨起和白天为主，痰少难咳出，咽喉不适，咽后壁黏液附着感，时觉喉痒，清嗓后感缓解，时流浊涕，鼻塞、鼻痒、喷嚏时作。此次3月前因受寒诸症加重，胃纳尚可，二便尚调。舌质红、苔黄稍腻，脉滑。行胸部X射线检查未见异常；行鼻窦CT示：鼻黏膜增厚，窦腔模糊不清。考虑为鼻后滴流综合征。中医诊断：咳嗽，证属邪犯鼻窍，肺气失宣。治以宣窍祛风，清热止咳法。药用自拟通鼻化痰饮，7剂。服药后，诸症明显好转，鼻部症状较前减轻，咳嗽亦减，咽部仍不适，再服7剂，症状明显减轻。续服14剂巩固治疗。
【组成】桑白皮10g 杏仁10g 枇杷叶10g 天竺黄10g 淡竹茹10g 厚朴10g 防风10g 黄芩10g 乌玄参10g 浙贝母10g 蝉蜕6g 桔梗6g 薏苡仁30g 鲜芦根30g 甘草3g
【功效】清热化痰、祛风止咳。
【主治】嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）之慢性咳嗽。
【用法】水煎服。
【方解】方中桑白皮、杏仁、枇杷叶清降肺气，天竺黄、淡竹茹化痰止咳，黄芩、鲜芦根、乌玄参、浙贝母清肺生津、润燥止咳，防风、蝉蜕祛风抗过敏，薏苡仁除湿，厚朴、桔梗调畅气机、以助化湿，甘草调和诸药。
【点评】方中诸药可起到抗过敏的作用，适用于嗜酸性粒细胞性支气管炎。
【验案】赵某，男，32岁。2006年9月10日初诊。
患者述3月前因受凉后出现咳嗽，虽经治疗，然咳嗽仍在，以干咳为主，呈刺激性，偶尔咳少许黏痰，色黄，咽痒不适，以白天和夜间咳嗽较剧，每遇冷空气、油烟、灰尘、异味等咳嗽常加重，时有头身困重，胃纳如常，二便无殊。舌质淡红、苔黄微腻，脉滑。曾在外院行胸部X射线检查未见异常发现，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥0.03，诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。该证属于痰热挟风型，方拟清热化痰，祛风止咳法。方药：桑白皮、杏仁、枇杷叶、天竺黄、淡竹茹、厚朴、防风、黄芩、乌玄参、浙贝母各10g，蝉蜕、桔梗各6g，薏苡仁、鲜芦根各30g，甘草3g。7剂后，咳嗽减轻。再服14剂，咳嗽逐渐消失。
【组成】旋覆花（包煎）9g 川黄连9g 吴茱萸3g 蒲公英30g 代赭石 （先煎）15g 煅瓦楞子（先煎）15g 杏仁10g 枇杷叶10g 天竺黄10g 淡竹茹10g 前胡10g 苏子10g 蝉蜕6g 甘草3g
【功效】和胃降逆、化痰止咳。
【主治】胃食管反流性咳嗽（GERC）之慢性咳嗽。
【用法】水煎服。
【方解】方选川黄连、淡吴茱萸、煅瓦楞子和胃制酸，旋覆花、代赭石重镇降逆，蒲公英清胃热，枇杷叶和胃下气，杏仁、蝉蜕、前胡、苏子宣降肺气，天竺黄、淡竹茹等清化痰热，甘草调和诸药，共奏和胃降逆、化痰止咳之功。
【点评】“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本方以和胃降逆为大法，辅以宣降肺气、止咳化痰之品，治疗胃气上逆所致的咳嗽，确有疗效。
【验案】黄某，男，42岁。2006年6月17日初诊。
患者咳嗽、咳痰，咳嗽以日间较明显，伴胃脘部嘈杂不适，时感烧心、泛酸、嗳气、胸闷等不适，病证反复发作已有5年余。近3月来因饮食不慎，而致诸症加重，痰黄质黏，胃纳欠佳，二便尚正常。舌色淡红、苔黄稍厚腻，脉滑。既往有慢性浅表性胃炎、反流性食管炎史。曾查胸片示两肺纹理增多。证属胃热气逆，肺失肃降。拟降逆和胃、清热化痰法。处方：旋覆花（包煎）、川黄连各9g，吴茱萸3g，蒲公英30g，代赭石（先煎）、煅瓦楞子（先煎）各15g，杏仁、枇杷叶、天竺黄、淡竹茹、前胡、苏子各10g，蝉蜕6g，甘草3g。并嘱患者少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。7剂后，诸症状明显好转，续服20余剂，始见诸症逐渐消失。
（殷莉波 杨珺超 夏永良 王广尧 整理）