下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
李发枝
李发枝，男，河南驻马店人，大学毕业，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。原河南中医学院金匮教研室主任，河南省专业技术学科带头人。从事中医的临床、科研工作近五十年，善用古方化裁治疗内、妇、儿各科疑难杂症，颇多心得。
咳嗽本属小恙，但由于失治、误治，或抗生素不合理应用，常迁延不愈，故咳嗽患者转中医药治疗者不少。现将治疗咳嗽之大法，撮其要者，介绍如次。
肺为娇脏，清虚之体，为五脏六腑之华盖，性喜宣通而恶壅塞。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”咳嗽多由外感风寒之邪所致，邪从外来，当从外走，故宣肺法是治疗咳嗽的首要法则。若初感风寒，则用三拗汤，或随症加入生姜、款冬花等；风寒重者加桂枝；流清涕者加辛夷花。若感受风寒，入里化热，则用麻杏甘石汤加前胡、款冬花、桔梗等；咽痒痰白者可合二陈汤。总之，此法重在一个“宣”字，使风寒之邪从外而解，则咳嗽亦愈；即使有化热之象，若仅见舌红者，加生石膏、前胡、桔梗等品可也，不可滥用凉遏之品，以免碍邪。
对于咳嗽伴见咽红、咽痛、发热等症，一般常谓之“风热”。尊《素问》经旨，认为咳嗽病因不外“受凉”“饮冷”两端。所谓“风热”，实际是患者素体体质偏热，则外感风寒随体质迅速热化所致。故对于此证，最忌见热治热，寒凉冰伏，仍须宣降肺气，常用升降散加减治疗此证，故名升降法。常用药：僵蚕、蝉蜕、前胡、桔梗、浙贝母、牛蒡子、金银花、紫苏叶、苦杏仁、甘草等。若黄痰者加冬瓜仁；发热者重用柴胡；咽痛甚者加射干、玄参；气分热盛者加知母、生石膏；邪恋少阳者加柴胡、黄芩、半夏；肺热重者加桑白皮、黄芩、鱼腥草。总之，此法重在气机的升降，僵蚕、蝉蜕、前胡、桔梗之升与诸清热降气之品之降不可偏废。此证最易误治，市售所谓清热去火之中成药多着眼于清热而少于宣散，常常使病邪入里不得透达，咳嗽长期迁延不愈。
《素问·六节藏象论》说：“肺者，气之本。”《素问·至真要大论》又说：“诸气 郁，皆属于肺。”指出了“肺主气”的两层含义，即气的生成和气的宣降都离不开肺。若人平常肺气不足，无力宣发，则见怕冷、出汗、容易感冒等症，是肺不能宣散卫气，卫气不固的表现。若此类人感受风寒，出现咳嗽，病多缠绵，虽汗出而风寒之邪不易解，久则邪气入里化热，迁延难愈。治以益气解表兼清里热之法，习用李东垣之御寒汤加减，每获良效，故称为御寒法。常用药：黄芪、苍术、羌活、白芷、防风、升麻、黄芩、黄连、陈皮、款冬花、甘草等。若鼻流清涕者加辛夷花；白痰多者加半夏；黄痰者加冬瓜仁；兼喘者加白果；低热者加柴胡；淋巴结肿大者加僵蚕、桔梗、金银花、浙贝母。此证最忌用清热解毒类药物。此法运用还有一个重要特点：若咳嗽失于宣降而误用寒凉冰遏，引邪入里，致邪气不得外越，久而化热之证，用本法可以纠误。所用药物看似平淡无奇，若运用得当，常能立起沉疴，效非殊常。
临证常见一类咳嗽伴有鼻塞、流黄脓涕、不辨香臭、前额痛等症，中医学称之为鼻渊。胆热上移于脑时，其热常经颇犯鼻，正如《素问·气厥论》云：“胆热移于脑，则辛颇鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”《灵枢·脉度》又说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能闻香臭矣。”此证当胆肺同治，法宜清泄胆肺之热。临床治愈此证甚多，倘若只取平常清肺化痰之法而忽视对鼻的治疗，则病愈无期或反复发作。拟方称之为“谷精草合剂”，方中谷精草、木贼、青葙子、辛夷四味，轻清灵透之药也，能直泄胆府之热，实为治鼻渊之妙品，值得玩味。
本法主要用于风邪犯肺之咳嗽，或外感风寒，寒不太甚，没有寒热表证，亦无周身疼痛之证，临证常见：咽痒、咳嗽，或咽一痒就想咳，无痰或有少量白痰，舌正常或偏淡，脉浮。治以祛风宣肺、止咳化痰之法，故名祛风法。肺主一身之气，咳嗽之病，或失于宣，或失于降。若气升多，则多用降法；若气降多，则多用升法。嫌《医学心悟》止嗽散“降”多“升”少，故自拟“加味止嗽散”，药用以宣降平衡。本证气之寒热、郁逆相当，故治法当以平为期，即祛风而不过表，下气而不过降。真良法也。
有一类患者，素有咳嗽之疾，即现代医学所说之慢性支气管炎，又感受了风寒之邪，出现咳嗽、咳痰清稀、无汗出、恶风寒、时有清涕或仅鼻塞。中医学认为属外感风寒，内有寒饮，治当宜肺化饮。选用《金匾要略》之小青龙汤加减，处方：麻黄、桂枝、白芍、干姜、半夏、细辛、五味子、款冬花、甘草等。若舌不淡或正常，加生石膏；若舌红或有黄痰，加黄芩、冬瓜仁；若外寒已除，去麻黄；若服后心慌或失眠者，去麻黄，加紫苏叶。本法应用重在化饮，故名化饮法。仲圣有言“病痰饮者，当以温药和之”，小青龙汤用麻、桂解散风寒，用姜、辛、五味化除寒饮，互相配合，有散有收，被誉为“去寒饮之要药”。但临床上单纯的寒饮不多，多有热化之变，随症加入生石膏、黄芩、冬瓜仁等品，常应手取效。不知者但见方中干姜、细辛与黄芩、石膏配伍，却难悟其中妙处。
咳嗽伴见胸闷、气短、善太息、咳痰不爽，或闻见刺激性气味即胸闷、咳嗽不止，无寒热之象，亦无身体疼痛，舌正红或略淡，脉弦细。本证属气滞胸膺，当理气、利气，兼以化痰为法，常用半夏厚朴汤加味化裁。药用本方实为治气之利品，擅用此法治疗某些变异性咳嗽，确能豁然而愈，康复如常。
脾与肺，即土与金，是五行中的母子关系，培土可以生金。中医学又有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的说法。临证常见一类咳嗽，久咳不已，咳痰不断，纳差食少，或腹胀、不想饮食，舌淡、苔白。此证乃属久咳，子盗母气，脾气亏虚，痰湿不除所致。此时纯用二陈汤除痰则罔效，当须益气健脾，才是从根本上治痰，这与脾旺湿自消之理相同。《素问·咳论》所载之“三焦咳”与本证极为类似，其云“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食”。治此证常选六君子汤或香砂六君子汤加减，处方：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、款冬花、前胡、桔梗、甘草等。方中党参、白术健脾益气，脾之健运水湿之力增强；二陈汤化痰、祛痰；木香通调三焦之气，可升可降，更能醒脾，振奋脾气；砂仁温胃行气，故能健胃，与木香合用则除胀满、振食欲，加强脾的功能。总之，为医者须有慈心妙手，方能灵活化裁，使病渐入坦途。
还有一类咳嗽，患者体质非常特殊，原来就有痰饮，又受了风寒，却经苦寒之药误下而成寒热错杂之体。这类患者有一个非常显著的共同特点，就是很容易患口腔溃疡，甚至反复不愈，或愈后不久又发。临证常见：咳嗽、声嘶、喉咙痛、痰少，或有口腔溃疡，表证不明显。治疗此证常用甘草泻心汤加味，故此法名为泻心法。常用药：半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、生甘草、款冬花等。发热加柴胡；痰黄加冬瓜仁；声哑加木蝴蝶；表有寒者加荆芥、防风；便溏者加砂仁或白豆蔻；皮肤痒者加地肤子；气滞者加泽泻。此类特殊咳嗽，舍此则几乎都无法奏效。方开毕事尚未完，必谆谆教导患者，千万不要吃生冷之品或蜂蜜等物来“润喉生津”，若此，则病必不除。原因在于生冷黏滑之品助湿生痰，根本不可能起到清凉润肺功效，反而误事，致咳嗽迁延不愈。
肺系危重症如支气管肺癌、支气管扩张、肺纤维化等常常合并肺部感染，症见：咳嗽、咳吐黄脓痰或黄绿色脓痰、胸闷胸痛，气短，肌肤甲错，或伴发热、咯血等。这类咳嗽，一般采取抗生素治疗，但经反复应用抗生素治疗疗效不好的患者又往往转求治于中医。治疗这类咳嗽时，往往结合其原发病整体考虑，认为多属中医学之肺痈，当拟清肺消痈，逐瘀排脓之法，故名消痈法。基本方：苇茎、冬瓜仁、桃仁、生薏苡仁。本型加减变化较为复杂，根据病、证、症三者之变化，综合辨证论治。痰气滞胸者合半夏厚朴汤；肺气上逆者合葶苈大枣泻肺汤；痰多难去者合三子养亲汤；肺热者合泻白散加黄芩、蒲公英、鱼腥草；肺阴虚者合清燥救肺汤或沙参麦冬汤；发热者合小柴胡汤重用柴胡；心下痞者合半夏泻心汤；咯血者合柏叶汤、大黄黄连泻心汤；下肢水肿者合防己黄芪汤；周身水肿者合参芩白术散；胸腔血肿者合透脓散。总之，本法名为消痈法，其实一法之中又有数法。临证，或一法独用，或两法合用，或数法并用，灵活机变，全凭乎证。证变则法变，法变则方异。例如，运用此法治疗肺癌，多位长期生存已超过10年。在西药止血无效的情况下，以本法处方抢救支气管扩张合并大咯血1例，现已康复。用本法抢救因胸穿不慎造成胸腔内血肿1例，治后胸CT检查显示已完全吸收。
【组成】谷精草18g 木贼6g 青葙子9g 辛夷3g 蝉蜕6g 僵蚕6g 前胡9g 桔梗9g 黄芩9g 苦杏仁6g 甘草6g
【功效】清泄胆肺、化痰止咳。
【主治】咳嗽伴有鼻塞、流黄脓涕、不辨香臭、前额痛等症。
【用法】水煎服。
【方解】本方用青葙子以清泻肝火，用黄芩以清泻肺热，用谷精草、木贼、蝉蜕以疏散风热，用辛夷以宣通鼻窍。加前胡、桔梗、杏仁、甘草以化痰止咳。
【加减】甚者加款冬花；黄痰者加冬瓜仁；兼喘者加麻黄、白果；发热者重用柴胡；气分热重者合麻杏甘石汤；前额痛者加羌活、白芷、生石膏；肺热甚者加蒲公英、白芍、鱼腥草；眼屎多者加霜桑叶、菊花。
【点评】本方是治疗鼻渊伴有咳嗽的经验方。选药重在清泻胆肺之热，胆肺同治，疗效较好。
【组成】荆芥10g 防风10g 白前10g 前胡6g 紫菀10g 款冬花10g 百部10g 陈皮10g 桔梗10g 甘草6g
【功效】祛风宣肺、止咳化痰。
【主治】感冒后迁延咳嗽。咽痒、咳嗽，或咽一痒就想咳，无痰或有少量白痰，舌正常或偏淡，脉浮。
【用法】水煎服。
【方解】方中紫菀、款冬花、百部润肺化痰止咳，桔梗、防风开宣肺气，荆 芥疏风利咽，陈皮理气化痰，白前、前胡降气化痰，甘草止咳利咽，调和诸药。
【加减】肺热者加知母、浙贝母。
【点评】本方以止嗽散加防风、款冬花、前胡，为感冒后迁延咳嗽而设。本方温润和平，不寒不热，有开有合，升降平衡，能使客邪易散，肺气安宁则咳嗽自愈。
【组成】紫苏叶15g 半夏15g 厚朴15g 茯苓15g 甘草6g 生姜9g
【功效】行气散结、燥湿降逆。
【主治】咳嗽伴见胸闷、气短、善太息、咳痰不爽，或闻见刺激性气味即胸闷、咳嗽不止，无寒热之象，亦无身体疼痛，舌正红或略淡，脉弦细。
【用法】水煎服。
【方解】方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药。厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆；甘草祛痰止咳，共为臣药。茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒；苏叶芳香行气，理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气，共为佐药。
【加减】肺气不降者加苦杏仁、紫菀；有少阳证者加柴胡、黄芩；有寒饮者加干姜、细辛、五味子；痰多者加紫苏子、莱菔子；黄痰者加冬瓜仁；肺转移瘤者，加生薏苡仁、三棱、莪术；腹痛者加白芍。
【点评】半夏厚朴汤方出于《金匮要略》，原治“妇人咽中如有炙脔”。宋《太平惠民和剂局方》又称为“四七汤”，主治“七情之气，结成痰涎，状如破絮；或如梅核，在咽喉之间，咯不出，咽不下；或中脘痞满，气不舒快；或痰涎壅盛，上气喘急；或因痰饮中结，呕逆恶心”。诚如李老师所言：本方实为治气之利品，擅用此法治疗某些变异性咳嗽，确能豁然而愈，康复如常。
【组成】党参10g 白术15g 茯苓15g 陈皮6g 半夏15g 木香10g 砂仁10g 款冬花10g 前胡10g 桔梗10g 甘草6g
【功效】益气健脾，化痰止咳。
【主治】久咳不已，咳痰不断，纳差食少，或腹胀、不想饮食，舌淡、苔白。
【用法】水煎服。
【方解】方中党参、白术健脾益气，脾之健运水湿之力增强；二陈汤化痰、祛痰；木香通调三焦之气，可升可降，更能醒脾，振奋脾气；砂仁温胃行气，故能健胃，与木香合用则除胀满、振食欲，加强脾的功能。用款冬花、前胡、桔梗升降肺气，止咳化痰。
【点评】本方可以视为香砂六君子汤、二陈汤、止嗽散之加减方。共奏健脾和胃、燥湿化痰止咳的功效，扶正祛邪，用于脾虚久咳疗效可靠。同时还有提振食欲、增强体质的作用，有利于病体康复。
（王广尧 整理）