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步玉如
步玉如（1919— ）主任医师。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。1940年毕业于北京国医学院，后又师从于孔伯华先生。1955年调中医研究院工作。擅长中医内科，对温热病和杂病颇有研究。尤其对脾胃病疗效显著。著有“脾胃病临证敝帚”“运用百合汤治疗胃脘痛的经验”“浅谈泄泻治疗的体会”等文章。曾任中华全国中医学会内科学会常委、北京中医学院名誉教授、中医研究院西苑医院主任医师等职。
胃脘痛虚证，虽以正气虚馁为本。但所以作痛，多因虚中夹滞，故治疗当以叶天士所倡通补法为主，即在补益之中加通调气血诸郁之药，使补而不难，通勿伤正。
在应用通补法治疗气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚之胃脘痛时，要注意调节通与补的比例：痛甚标实较重的，加大通调药物之量；痛缓本虚重的，减少通调药物比重。
对于中阳虚胃痛以理中汤治疗，方中虽有干姜的温阳兼通，但参、草有补气壅滞之嫌，于阳虚寒凝作痛者不利，故加入乌药辛温通气，助干姜破寒凝，可使全方通闭止痛的疗效显著增强。
对于胃阴亏之脘痛，多主张用养胃汤合芍药甘草汤治疗。此证虽系阴失濡养，虚热内迫为主，但气血郁滞亦是致痛病机之一。故单纯柔润，不如合入行气和血药收效更捷。用上方时，必合入金铃子散，疗效显著提高。治疗本证可用一贯煎，方中于养阴中配有川楝子行气，当归和血，使补中有行，辛而不燥。再经巧妙加减，必显卓效。
实证胃痛，多由饮食不节，七情所伤，内生气、血、痰、湿、食、火诸郁阻滞而致。六郁虽属实邪，但多无有形之物，故施治关键不在攻邪，而在开郁，郁结之势一开，则气、血、津液各归其道，郁邪化为一乌有，疼痛自愈。
郁热胃痛分胃脘积热与肝胃郁热两类，治宜“火郁发之”。对肝胃郁热证，用左金丸，以吴茱萸“辛燥开其肝郁”，散郁火，并配合金铃子散加味，疗效良好。而胃脘积热证则以左金丸配温胆汤，其中吴茱萸、生姜辛温开郁火，黄连与诸辛药相伍，又有辛开苦降之功，对胃闷痛兼胀者十分得当。
对气郁、食郁、痰湿郁滞证胃脘痛，无不重在开郁。对重症多加猛悍之药，如治脾胃气滞作痛者，用调气散（香附、乌药、陈皮、木香、青皮、砂仁、藿香、甘草）加减，以开气郁，重症加入槟榔、莪术以破气；食郁痛者用保和丸改汤剂，莱菔子重用，郁甚加入槟榔等；痰湿郁滞则以二陈汤为基础方，视偏寒、偏热适当加减：寒者加生姜、厚朴；热者加尾连、竹茹、枳实等。
临床所见诸郁，每兼有气郁。所以，在治疗郁证胃痛时，“无论是血是痰，必兼顺气为主”。对血瘀证，亦习用丹参饮，取气为血帅，气行则血行之意。
胃脘久痛者，其病机往往变得虚实兼并，证情复杂。所以诊治胃痛之难，并非在于区分四虚（气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚）和六郁（气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁）等单纯证及典型证方面，而是难在复杂证中辨各种兼杂病机，并予以恰当的综合调理。
久痛患者多见脾虚湿滞与食积郁热，其临床表现，既有口苦、苔黄、喜冷饮似热证，而食冷痛增又似寒证；痛不喜按，苔厚似实证；然病程长，不思食，神疲肢软，脉弱又似虚证。乍看起来真不知当辨为何证。只有善于详细诊查，才能全面本质地把握病机。盖因脾主运化，病久脾虚生湿；胃主受纳腐熟，病久胃虚食滞，阳气被遏，郁热停滞。若补气健脾易增壅滞，消食化湿多损中气；纯清则伤脾碍湿，纯温又助其郁火。可用香砂六君子汤合温胆汤加神曲、冬瓜皮为基础方，围绕病证加减调治：正气虚甚重用太子参；不太虚则稍减参量；湿盛重用冬瓜皮、茯苓；热重去砂仁加黄连或栀子；食积甚的用焦三仙；过食香燥耗伤胃阴加百合汤（百合、乌药）；郁热明显合用金铃子散（川楝子、延胡索）；泛酸增入左金丸；嗳气加旋覆花、代赭石，每获良效。
中医教材中，往往将小建中汤证、理中汤证、香砂六君子汤证统称为“中焦虚寒证”。三方证虽相似，均表现胃痛喜温按，不思饮食，乏力，苔白，脉虚等共同症象。然在“大同”之中，又有不可忽视的“小异”，即：香砂六君子汤证属气虚，“气不足便是寒”，但寒轻微，又兼痰湿、郁，痛喜轻按，重按痛反增，脘腹胀闷，嗳气，吞酸，便溏，苔白润等；小建中汤证，系中阳虚兼营阴弱（实为中焦阴阳两虚证），症见痛喜重按，日稍干，便稠或略干，手足心热与畏寒喜暖并存；理中汤证乃中阳虚兼寒湿，症见痛喜轻按，畏寒喜热食，得冷则痛剧，痛势比前二证为剧。既然三者病机脉症均有区别，三方当然不能混用。偏阴阳双亏时用小建中汤，属于温润法（黄芪建中、归芪建中亦属温润方）；阳虚夹寒湿证则以温燥之，理中汤及其衍生方（附子理中、桂附理中力较强）为代表方。若小建中汤证误用了理中汤则温燥足以伤营阴；若该用理中汤，反错投小建中汤，则柔润又易恋寒湿。同样，香砂六君子汤与前二方也不宜换用，它施于小建中汤证便嫌香燥，应用于理中汤证则温阳力不逮。
再如气郁证，除区分胃气滞与木郁犯土两类外，对木郁犯土又别为：肝气犯胃的柴胡疏肝散证、肝郁脾虚的消遥散证、肝郁脾虚而气郁化火的丹栀逍遥散证。绝不一见胃痛伴胁痛，即泛用柴胡疏肝散。胃脘痛因于木郁的三证，大多可见胃痛兼两胁或单侧胁部胀痛，急躁、生气可引发胃痛、脉弦等共同表现。但是，柴胡疏肝散证，病程较短，脘胁胀痛较剧，伴嗳气，纳食正常，不乏力，脉弦有力；逍遥散证，则病程较长，脘胁痛势绵绵，喜按，乏力，头晕，不思食，脉弦细；丹栀逍遥散证在前证基础上又见心烦、便干、苔燥黄等。三方不能混用。曾用逍遥散治肝郁脾虚证胃痛，痛久不止的加川楝子、延胡索，兼喜悲伤欲哭的加甘麦大枣汤，每获良效。
至于食积胃脘痛，亦应注意区分其中各种疑似证。尤其对体壮者缘暴食而积与久病中虚者勉强进食致积，需分辨论治。
【组成】 百合30g 乌药9g
【功效】 行气止痛。
【主治】 气郁气滞之胃脘痛偏热者，症见脘痛而胀，按之痛减，嘈杂，嗳气，泛酸，知饥纳少。
【用法】 水煎服，日1剂。
【方解】 百合汤疗效卓著，其故何也？《神农本草经》中载：“百合，味甘平，主邪气腹胀心痛。”缪希雍《本草经疏》亦谓：“百合得土金之气，而兼天之清和，故味甘平亦应微寒，解利心家之邪热，则心痛自瘳。”陈修园亦谓：“百合合众瓣而成，有百脉一宗之象，其色白而入肺，肺主气，肺气降则诸气俱调（《医学从众录》）。”百合有治心腹疼痛之功，其关键在于百合入手太阴肺经，能降肺气。肺为诸气之总司，肺气得降则诸气皆调，且百合甘润微寒，兼可清热。乌药辛温行气止痛，《本草从新》谓其能“疏胸腹邪逆之气，一切病之属气者皆可治”。两药相配，一凉一温，柔中有刚，润而不滞，故对胃脘部的气痛，热痛均宜。
【点评】 百合汤原载于陈修园《时方妙用》《时方歌括》二书，是陈氏采录的验方。并谓：“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。”《时方妙用》中则载：“气痛，脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致，宜……百合汤（微凉）。”“大痛，脉数而实，口渴而赤，身热便秘，其痛或作或止，宜……百合汤。”可见本方原为治疗胃脘痛属气郁化火，或热积中脘，服热药无效或增剧者而设。在临床治疗胃脘痛的处方中，百合汤是对气郁化火或热痛效果较为突出的一首方剂。一般治气痛的处方中，多用辛温香燥之行气药，这对于单纯气滞者较适用。但是对气郁日久而化火者，则不宜继进香燥行气，而当配凉润之品，百合汤即符合此义；一般热痛而势甚者，治疗可苦寒直折；但如遇热不盛，或用苦寒药后热势已减，则不可过用苦寒。此时当以性微寒之百合配辛温行气之乌药，使其热得清，气得行，则疼痛可止。
【验案】 患者王某，男，40岁。
胃脘灼痛，吞酸，口苦，便干，舌苔黄，脉滑数。服用苦寒清热剂，病反复不愈。乃改予百合汤。服4剂后，热痛基本消失，继服数剂获愈。
【组成】 台党参10g 土白术10g 炙甘草10g 广陈皮10g 广木香15g 法半夏10g 云苓皮20g 缩砂仁6g 旋覆花10g 生赭石15g 马尾连8g 吴茱萸6g 干百合30g 台乌药15g 金铃子10g 延胡索10g 炒谷稻芽各10g 焦六曲12g 生枳实8g 中厚朴10g 大腹皮10g 炒内金8g 炒秫米12g 醋青皮10g 炒枳实15g 火麻仁18g 佛手片15g 炒莱菔子10g 玫瑰花8g 玳玳花8g 荷梗3g
【功效】 健脾和胃舒肝，行气宽中润肠。
【主治】 胃脘疼痛痞胀，呕恶纳差便干。
【用法】 上药共研细面，炼蜜为丸，每丸重9g。1日2～3次，每次1丸，白开水送服。忌辛辣油黏食物。
【方解】 方以香砂六君子为主，合旋覆代褚石汤、左金丸、金铃子散、平胃散、百合乌药汤等方：更以佛手、玳玳花、玫瑰花舒气。鸡内金、神曲、谷稻芽、莱菔子消导。秫米化湿。麻仁润肠。
【点评】 本方是步老先生的经验方，是一个丸剂的方剂，中医认为，“丸者缓也”，是指丸剂对于慢性疾病有缓缓收效、徐徐根治的作用。本方看似并无深意，但极平妥，无深厚医学根底者难拟此方。
【组成】 党参10g 干姜10g 炒白术10g 炙甘草10g 乌药12g
【功效】 温阳健脾，通闭止痛。
【主治】 胃痛属中阳虚者，症见胃脘疼痛，遇寒加重，得温痛减，纳差， 便溏。
【用法】 水煎服，日1剂。
【方解】 方中干姜温中散寒，扶阳抑阴，党参补中益气，白术燥湿健脾，甘草补脾益气，调和诸药，加乌药辛温通气，破寒凝，增加通闭止痛之功效。
【加减】 可随证加减。
【点评】 本方是《伤寒论》温中祛寒之代表方理中丸的加味方。理中丸具有温中散寒、补气健脾的功效，用于脘腹疼痛、喜温喜按、自利不渴、畏寒肢冷、呕吐不欲饮食等症。步老先生用此方加乌药，目的在于增强本方破寒凝、止疼痛的作用。
【验案】 陈某，男，34岁。
胃痛反复发作7年。胃镜检查确诊为胃溃疡。4天前受寒而发病，痛呈闷胀兼抽疼状，轻按可减，重压反增，热敷后痛减，纳差，便溏，面白，神疲，舌淡苔白润，脉沉迟。辨为脾阳不足，复感寒邪，凝滞作痛之证。施以理中汤加乌药：党参10g，干姜10g，炒白术10g，炙甘草10g，乌药12g。服1剂即痛减大半，3剂全止，唯仍纳差，便溏，疲乏，遂予香砂六君子丸调理。
（周乐年 王广尧 整理）