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董建华
董建华（1918— ）教授，上海青浦人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。16岁开始学医，师承上海名医严二陵先生，得其真传。少年时代曾悬壶于沪江。20世纪30年代中期先在南京中医学院任教，后调到北京中医学院任教。从事中医内科临床、教学和科研工作五十余年。曾任中华全国中医学会常务理事，全国中医内科学会名誉主任委员，卫生部学术委员会委员，北京中医学院顾问等职务。参加过《伤寒论释义》《温病学讲义》《内儿科学》《中医内科学》的编写和审编工作，主编了《中医内科临床手册》，先后在国内杂志发表学术论文二十余篇。
前贤治胃，常从脾胃内伤，清阳不升立论，治以升阳益气为主。如李呆创设的补中益气汤，就是这一思想的代表方剂。但是，升阳益气仅仅是治疗的一个方面，更重要、更有效的治疗应以通降胃气为主。
胃为水谷之腑，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆，通降是胃的生理特点的集中体现。叶天士认为：“脾宜升则健，胃宜降则和。”胃和的关键就在于胃气润降。降则生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞成病。“降”，是胃的生理功能特征。只有保持舒畅通降之性，才能奏其纳食传导之功。
肠胃为囊，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。邪气犯胃，胃失和降，脾亦从而不运。一旦气机郁滞，则水反为湿，谷反为滞，即可形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等种种胃痛，此乃邪正交击，气道闭塞，郁于中焦所致实滞；若脾胃虚弱，传化失司，升降失调，清浊相干，郁滞自从中生，则属于虚而夹滞。所以胃脘痛不论寒热虚实，内有郁滞是共同的特征。寒则凝而不通，热则壅而失降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行。
胃主纳，就是摄纳食物。但纳入之后，又必须吸取精微，输出糟粕。出与入，既是互相对立互相排斥的，又是相互依存的。有入有出，出而复入，吐故纳新，是人体维持生命活动的基本过程。有入无出，只出不入，均无生命。胃主纳，喜通利而恶壅滞，一旦得病，机枢不运，只入不出或少出，就无法再纳，可见胃的病理特点突出一个“滞”字。因而临床治疗，着重疏通气机，使上下畅通无阻，当升则升，当降则降，应入则入，该出则出，则寒热自除，阴阳调和。所以，胃痛虽有寒热虚实之别，治疗也有温清补泻之分，但总以开其郁滞，调其升降为目的，都要着眼一个“通”字。所谓通，就是调畅气血，疏其壅塞，消其郁滞，并承胃腑下降之性推陈出新，导引食浊瘀滞下降，给邪以出路。胃腑实者，宜消积导滞，专祛其邪，不可误补；胃气虚者，气机不运，虚中有滞，宜补虚行滞，又不可壅补。
1.理气通降 理气通降适用于胃脘作胀，时轻时重的患者。其中夹食、夹湿、夹痰虽间或有之，但以气滞为主者，治宜理气通降。在香苏饮一方的基础上，适当加入通降之品，如枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等，组成加味香苏饮，作为治疗气滞证胃痛的主方，疗效较好。
2.化瘀通络 适用于瘀血胃痛。症见胃痛日久，久则入络，以痛为主，痛点固定。当以化瘀通络止痛为治。病在气者，常用自己拟定的金延香附汤治之。药用金铃子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮等。瘀久入络的瘀血重证，常以自己拟制的猬皮香虫汤进行治疗，药用：炙刺猬皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香附、香橼皮、佛手等品。
3.通腑泄热 通腑泄热适用于胃中积热，大便干结，舌红苔黄者。治以通腑泄热，给邪火以出路，取效最捷。常药用为：酒制大黄、黄连、黄芩、枳壳、栝楼、大腹皮、香橼皮、佛手等。气热口渴，大便不结者，去酒制大黄，加生石膏、知母；阴伤合增液汤，服后大便不畅者可以续进。
4.降胃导滞 降胃导滞适用于胃失通降，胆汁上犯，湿热蕴结，食积阻滞，证见胃脘堵闷疼痛口苦，舌红苔黄腻。本证是胃失通降在先，胆汁上犯于后，降胃才是治本之图。治宜降胃导滞，常用苏梗、荷梗、香附、陈皮、莱菔子、大腹皮、槟榔、焦三仙、连翘、半枝莲等。湿浊者加半夏；热重加黄连；痰热加全瓜蒌；便秘加大黄；兼瘀加失笑散。
5.滋阴通降 滋阴通降适用于胃阴不足，症见隐隐灼痛，口干，纳少便干，舌红少苔；治疗本证应以甘凉濡润（但又不可过用滋腻），佐以行气化滞之品最为灵验。常用自拟加减益胃汤，药用北沙参、麦冬、石斛、白芍、甘草、乌梅、丹参、香附、金铃子等。
6.辛甘通阳 辛甘通阳适用于脾胃阳虚，症见胃痛喜暖喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌暗苔薄，脉细弦或沉弦。此时非甘温不能扶其衰，不和营不能缓其急。宜以辛甘通阳，培土泄木为重点。若有形之滞填塞其中，宜先标后本，积去方可议补。治疗此证，常以自拟方加味黄芪建中汤为主。药用黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、怡糖、高良姜、大枣、金铃子、延胡索、陈皮。
7.升清降浊 升清降浊适用于中气下陷，症见体瘦纳少，食则不运，腹胀如坠，病久不愈。此乃虚中夹滞。若一味补益升提，则胃气愈加壅滞；如单用疏理，则胃气愈加虚陷，胃亦随疏随滞。故应脾胃同治，升降并调，关键在于掌握分寸。若腹胀便稀，以升清为主；腹胀便干，以降浊为主。药用黄芪、党参、白术、甘草、酒当归、升麻、柴胡、大腹皮、枳壳。
8.辛开苦降 辛开苦降适用于寒热错杂，症见胃痛喜暖喜按，得温痛减，舌红苔黄。此上热下寒之证。纯用清热，则胃热未除而中寒更甚；一味温补则寒邪未散而胃火更炽。故宜寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降。药用黄芩、黄连、半夏、党参、干姜、吴茱萸、枳壳、砂仁、陈皮。虚象不减者去党参，肠鸣便稀加白术、扁豆，泛酸加乌贼骨、瓦楞子。痰热者合小陷胸汤。
9.平肝降逆 平肝降逆适用于肝胃不和，痰浊内阻，胃气上逆，症见嗳气频作或恶心呕吐，大便干结，苔腻。此乃虚实夹杂，本虚标实之证。胃虚宜补，痰浊宜涤，气逆宜降，补泻并用，虚实兼顾。药用旋覆花、代赭石、半夏、生姜、党参、大黄、甘草、苏梗、香附等。
10.散寒通阳 散寒通阳适用于寒邪犯胃，胃痛暴作，痛势较剧，喜暖喜按，苔薄白。素有胃病，复感寒邪，最多此症。此乃实证，治当温散宣通。药用高良姜、香附、吴茱萸、苏梗、荜澄茄、陈皮、生姜、砂仁等。若寒食交阻，酌加焦三仙；化热者加黄连，或改用辛开苦降法。
胃为后天之本，后天有病，多由气血、阴阳、脏腑功能失调所致，当先调整，使之归于平衡，非必以补，方能助其后天。胃与脾互为表里，脏腑络属。胃主纳、脾主运；胃宜降脾宜升；胃喜润，脾喜燥。其纳、运、升、降、润、燥六字，既概括了脾胃的生理特性和喜恶，又体现了治法内容。即其中升、运、润三字，虽寓有补法之意，但也示人不宜呆补、漫补、壅补。因此，胃病的补法应补中有通，静中有动。使补而不滞，润而不腻，能升能运，以顺其脾胃升降或通降之性。
胃病虽然初病多实，久病必虚，但必须结合临床实际。久病未必皆虚。例如久病由气入络，可表现为瘀痛实证或血瘀气滞；久病体虚，痰浊困之；或久病及脾，运化失司，气滞于中，水湿不化，或复加情志、饮食所伤，往往又兼气滞、痰湿、湿滞等，表现为实证或虚实夹杂。在治疗上虽有脾虚，但如气滞明显、一味补之，往往滞气生满，导致滞痛，胀满等症加重；气虚挟滞，食积难化，如一味补气健脾，影响消导，反加胀痛；又如脾虚挟湿，或痰浊阻中，虽病由脾虚不运所致，临证如不细察舌苔，急于进行图本，过用甘腻之品，则反滋脘痞腹胀，甚至厌食，泛恶；再如中焦脾胃气虚，兼见湿热，或胃火内炽，或胃阴不足，虚火内扰，或脾胃伏热内蕴又兼脾虚之象，这等虚实寒热错杂之证，不能只见其虚，忽视其实；只顾其本，不顾其标。如误用补法，或甘腻滋湿恋热，邪不易撤；或壅气生火，助长其热，所谓“气有余便是火”也。上述仅属举例，临床尚有更多复杂的情况。因此胃病虚证之用补法，不仅要“先其所因，伏其所主”，针对病因治疗，还要权衡标本缓急轻重，或先祛邪而后补虚，或补泻兼用。
胃病之使用补法，一般只限于下述几种情况：一是脾气虚弱，中气下陷，症见腹胀作坠，食后不化，形瘦纳少，或伴内脏下垂等，方用加味补中益气汤。以党参、黄芪、白术，甘草益气升阳；配升麻、柴胡以助升提；当归补血；陈皮、枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮等助其通降。使补中有通，升中有降，脾阳升发，胃气下行，清升浊降，壅塞得通。二是脾胃阳虚，症见胃脘冷痛或绵绵隐痛，喜温喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌淡脉沉细等。此时当以辛甘或甘温，建中通阳以缓其急，方用黄芪建中汤加高良姜、金铃子、延胡索、陈皮等。三是胃阴不足，症见胃脘灼痛或隐痛，口干纳少，大便干结，舌红少苔等。常用自己配制的加减益胃汤治疗，以沙参、麦冬、石斛甘凉濡润，养阴生津；白芍、乌梅、甘草酸甘化阴；酌配金铃子、香附、丹参以行气和血，舒肝止痛。
至于胃病之虚实兼夹，多着重祛邪。主张先治其标，使胃复通降，脾得健运，从而食进胃强，水谷得以充养，则不补自补，脾胃自能恢复正常功能。而不早用补剂，防止祛邪不尽，窒塞脾胃升降气机，例如脾虚兼气滞，先用香附、苏梗、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、大腹皮等行气通降，虚证明显才用党参、炙甘草固本；脾虚中焦湿浊不化，常用藿香、佩兰、川朴、清半夏、茯苓、滑石、通草等芳化淡渗，脾虚明显才加山药、扁豆、薏苡仁等运脾助中；脾虚夹有食积，则先用鸡内金、枳壳、陈皮、莱菔子、制大黄、谷麦芽、胡黄连、吴茱萸等消导化积，如脾虚明显才加太子参、白术等消中兼补。
可见胃病之治法，着重于“通”，补法亦需寓通。正如高士宗所说：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”
朱丹溪说过，“痛无补法”，“诸痛不可补气”；但后来他又说：“脾虚正气不行，邪着为病……若不补气，气由何行？”他通过临床实践，认识上有了发展。治胃宜通降。即使有可补之征，一是要确属虚证，还要看其是否受补；二是要补之得当，补之得法；三是要补中兼通，反对漫补、呆补、壅补。
舌诊在诊治胃病中也十分重要。如果虽病痛日久，但病人舌有瘀点瘀斑或舌色暗，就不可认为久病必虚而妄补，必须标本兼顾。若病人舌淡而苔腻，是脾虚湿阻，也不可单纯补脾，应健脾化湿同施或先化湿后补虚。临床上只要见苔腻，都可用藿香、佩兰芳香化湿。就胃病言，不仅辨苔重要，很多情况下还可“舍脉从苔”。如因为胃中嘈杂烧灼，若口干而舌红苔黄而干，常用石膏、知母等甘寒清热生津；若口不甚于而苦，舌红苔黄而腻，则须用山栀、黄连、黄芩苦寒清热燥湿；若病人舌红花剥苔或无苔（镜面舌），是阴津内伤，常用乌梅、甘草等酸甘化阴或用益胃汤生津养阴。又如胃痛患者，若见舌色暗，或瘀点瘀斑，即可用香附、郁金理气活血；以气痛为主者，用延胡索、金铃子；以瘀痛为主者，则加炒灵脂、制乳没或加用刺猬皮、九香虫等。这也是长期临证所得的一点体会。
【组成】 苏梗6g 香附10g 橘皮10g 枳壳10g 香橼皮10g 佛手5g 大腹皮10g
【功效】 理气通降。
【主治】 胃脘痛证属气滞证者，症见胃脘作胀，隐痛缠绵不休，时轻时重者。
【用法】 水煎服，日1剂。
【方解】 本方以苏梗、香附、橘皮为主药，苏梗入胃，顺气开郁和胃，治胃脘胀满有效；香附入肝，解郁理气止痛，治胸脘胀满作痛效果良好；橘皮理气和胃化湿，为脾胃宣通疏利的要药，具有能散能燥能泻能补能和之功，同补药则补，合泻药则泻，配升药则升，佐降药则降，橘皮与苏梗、香附为伍，既能和胃气，又能舒肝止痛。配枳壳以破气消积，利隔宽中，能消胃脘胀满，通大小便；佐大腹皮下气行水，调和脾胃；香橼皮、佛手二药具有宽胸除胀止痛之功。
【加减】 如遇偏寒者，可加高良姜或荜澄茄，行气散寒止痛；胀甚者，可加鸡内金；伴胁胀者，加柴胡、青皮、郁金舒肝解郁；食滞者加焦三仙；兼痛者加金铃子、延胡索；吞酸者加左金丸、乌贼骨、瓦楞子。
【点评】 加味香苏饮系《妇科指掌》之香苏饮加减方。董老善治胃病，善用通降法，本方诸药互相配合，可以加强行气，和胃，通降，舒肝，止痛。气行血亦行，气机通降了，胃气运行正常，胃的胀痛也就消失了。
【验案】 宋某，男，46岁。
胃胀多气时伴隐痛，反复发作，将近1年，食后脘满尤甚，不思饮食，二便正常。西医诊断：慢性胃炎，胃酸低。舌苔黄，脉象缓。病系气滞食阻，胃失和降，治宜理气和血通降，加味香苏饮减苏梗，加鸡内金5g，砂仁5g，木香6g，焦三仙10g。
服药6剂，胃脘胀痛明显好转，食欲增加。后又按原方加减续进10余剂，胃胀基本控制。
【组成】 川楝子、香附、枳壳、大腹皮各10g 延胡索、陈皮各5g
【功效】 化瘀通络止痛。
【主治】 瘀血胃病，症见胃痛日久，以痛为主，痛点固定不移。
【用法】 水煎服，日1剂。
【方解】 金铃子行气中之血滞；延胡索行血中之气滞；香附入肝理气解郁止痛，主入气分，行气之中兼行气中血滞，为气中血药。金铃子、延胡索、香附三者配合，既能活血止痛，又能理气宽中（理胃气与调肝气）。陈皮理气和胃化湿，与金铃子、延胡索、香附为伍，既能活血止痛和胃，又能舒肝理气；配大腹皮与枳壳二味，取其下气消胀除满，通利大小肠。此方治疗血瘀轻型胃病，效果一般均佳。
【点评】 胃主通降，“胃宜降则和，腑以通为补”，通则不痛。
【验案】 贾某，男，40岁。
间断胃病，已10余年，最近半年，饥时胃脘痞闷疼痛，得食则缓，胃中灼热，食少吐酸，腹胀，大便不爽，喜暖畏寒，舌质红，苔薄自，脉弦滑无力。肝郁化火，气滞血瘀，久病入络，治宜理气化癖通络。方用金延香附汤加减主之。
处方：川楝子10g，香附10g，延胡索5g，枳实10g，大腹皮10g，黄连3g，吴茱萸1.5g，白芍10g，柴胡10g，高良姜10g，香橼皮10g，煅瓦楞10g。
上方加减连服20余剂，胃痛消失，大便畅通，饮食正常，临床治愈。
【组成】 炙刺猬皮5g 炒九香虫5g 炒五灵脂、川楝子各10g 延胡索5g 乳香、没药各5g
【功效】 活血化瘀，通滞止痛。
【主治】 瘀血入络的瘀血胃痛重症。症见胃痛固定，呈持续性，痛势较剧者。
【用法】 水煎服，日1剂。
【方解】 本方以炙刺谓皮、炒九香虫为主药，刺猾皮味苦性平，无毒，入胃与大肠二经，有逐瘀滞、疏逆气的作用，能祛瘀止痛，活血止血。《本草纲日》记载其能治胃脘痛，肠风下血，痔瘘下血等症；九香虫味咸，性温，无毒，能通滞气，壮元阳，对肝胃气滞疼痛及痞满胀痛均有良效。两药合用，祛瘀血，通滞气，止痛止血，效果良好。再配五灵脂、川楝子、延胡索、乳香、没药等行气活血化瘀止痛之品，以加强疗效。
【加减】 如兼胀者加大腹皮、枳壳；兼热者加之子；阴不足者加沙参；便结加酒制大黄；出血多者可加蒲黄炭、三七粉、乌贼骨、阿胶珠等化瘀止血。
【点评】 本方是董老的自拟方，用于瘀血严重的以胃痛为主的病症。据董老临床经验表明，本方对治疗严重的瘀血胃痛，如胃窦炎、十二指肠壶腹部溃疡、急性胃痉挛、消化道出血等，都具有良好的疗效。
【验案】 于某，男，36岁。
胃脘痛已有8年。两月前受寒复发，痛势较剧，呈持续性。钡餐造影：十二指肠壶腹部溃疡。曾服普鲁本辛等解痉药，痛势不减，饥时痛甚，得食亦不缓。剑突下压痛，不泛酸，大便干结，时有黑便。舌黯红，苔黄腻。潜血试验阳性。证属久痛入络，寒热错杂，拟化瘀通络，寒热并调。方用猬皮香虫汤加减主之：炙刺猬皮5g，炒九香虫5g，炒五灵脂10g，金铃子10g，延胡索5g，砂仁3g，丹参15g，赤芍10g，生蒲黄10g，半夏10g，茯苓10g。
上方进6剂，痛势大减，继进6剂，痛止大便不畅，原方去刺猬皮、九香虫，加黄连3g、瓜蒌15g，再进6剂。药后纳增便调。守方进退调治月余，平如常人，随访5个月，疗效巩固。
【组成】 沙参15g 麦冬10g 丹参15g 石斛10g 白芍10g 甘草10g 乌梅10g 香附10g 川楝子10g
【功效】 甘凉濡润，行气化滞。
【主治】 胃脘痛，证属胃阴虚者。症见胃脘灼痛或隐痛，口干津少，食欲不振，大便干燥，舌红少苔。
【用法】 水煎服，日1剂。
【方解】 沙参甘苦微寒，既能养阴清心，又能生津益胃；麦冬、石斛甘淡性凉，能滋阴养胃，清热生津。二药相伍，可治阴液耗伤或久病胃阴亏损。方中丹参、白芍和血柔肝；乌梅、甘草酸甘生津；川楝子、香附行气活血，舒肝止痛。能养阴以益胃，通降以止痛。
【点评】 加减益胃汤是董老的自拟经验方。益胃汤出自《温病条辨》，由沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖组成，主治温热伤津，胃阴损伤证。董老依据临床经验，加减本方组成新的经验方，养阴以益胃，通降以止痛，体现了董老治疗胃病补而不滞，润而不腻，能升能降的用药特点。本方用于治疗慢性萎缩性胃炎证属阴虚者有效。
【验案】 路某，男，54岁。
胃痛三十余年，最近3年病情转重，屡治不效。胃镜及病理诊断：慢性萎缩性胃炎。近来胃脘胀痛频作，纳食减少（每餐50～100g），食则脘胀嗳气，胃中灼热，自觉有干燥感，口干津少，大便干结，倦怠无力，此为久病入络，营络枯涩，胃阴已伤，胃失濡降。先拟辛柔通络，服药12剂，痛势大减，精神大振，再以养阴通降缓图。处方：北沙参15g，麦冬10g，丹参15g，玉竹20g，白芍10g，佛手10g，苏梗10g，香橼皮10g，荷梗10g，香附10g，陈皮10g，半枝莲20g，三七粉3g（冲）。
上方进12剂，痛止，口干灼热均减，大便通畅，纳增（每日可食500g）。效不更方，原法加减续进。继服20剂，体力增，精神佳，饮食香，唯稍有口干而已。胃镜复查：原胃窦部米粒大小之隆起点及点状糜烂已全部消失。仍守原意出入，调治两个月巩固疗效。
【组成】 黄芪15g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草5g 饴糖30g 生姜5g 大枣7枚 川楝子10g 延胡索10g 陈皮10g
【功效】 辛甘通阳，培土泄木。
【主治】 胃脘痛证属脾胃阳虚者，症见胃痛喜温喜按，饥食痛甚，汤食痛减，舌淡苔薄，脉沉弦或细弦。
【用法】 水煎服，日1剂。
【方解】 方中饴糖甘平补中缓急，辛温之桂枝温中散寒，二药合用，取辛甘化阳之义，共为主药；以酸苦微寒之白芍和营敛阴，甘平之甘草调中益气，二药合用，取酸甘化阴之义；甘苦相须，能缓急止痛。姜枣调和营卫，黄芪大补中气，川楝子行气通滞，延胡索活血止痛，陈皮理气和胃。
【点评】 加味黄芪建中汤是董老自拟经验方，由《金匮要略》之黄芪建中汤和《圣惠方》之金铃子散加减组成。方中黄芪建中汤温中补虚，和中缓急，主治虚劳腹痛兼期气虚倦者；金铃子散疏肝泄热，行气止痛，主治肝郁气滞化火所致之诸病。两方结合，可使脾胃阴阳平调，营卫协和，气血通畅，脾运胃健。
【验案】 张某，男，51岁。
胃脘疼痛，已有3年，每至秋冬加重，曾因上消化道出血而3次住院治疗。入冬以来，胃痛又剧。胃镜及钡餐造影诊断：慢性浅表性胃炎、十二指肠壶腹部溃疡。潜血试验阳性。症见胃痛甚剧，牵掣后背，饥时痛甚，嘈杂如饥，得食痛缓，嗳气泛酸，形寒怕冷，大便溏薄，舌暗，苔薄黄，脉沉细。此乃胃病及脾，中宫虚寒，营络枯涩，肝木来侮。治宜辛甘通阳培土泄木，方用黄芪建中汤主之。处方：黄芪15g，炙桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，饴糖30g，生姜5g，大枣7枚，三七粉3g（冲），炒五灵脂10g，蒲黄10g，酒当归10g。上方进6剂，疼痛明显缓解，仍有胀感。去当归，加丹参15g，降香3g，又进18剂，痛止，泛酸嗳气亦除，纳增，无嘈杂感。嗣后守方加减调治4个月，胃痛未作，潜血试验阴性。
（王广尧 整理）