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杜雨茂
杜雨茂（1934—2013），教授、主任医师。陕西城固人，出身中医世家，16岁时即随父习医，1958年被选送至陕西省中医进修学校师资班学习，后因成绩优秀留校任教。从事中医教学、科研及内科临床四十余年，历任陕西中医学院主持工作的副院长、全国中医药成人教育学会名誉理事长，中国中医药学会陕西分会副会长及肾病研究组组长。发表学术论文八十余篇，出版《奇难病临证指南》《杜雨茂肾病临床经验及实验研究》等著作10部，国务院授予全国首批有突出贡献的专家、享受国务院特殊津贴，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
急慢性肾炎在早期多与外感有关，并常因外感而发病或使病情加重。因此，肾炎与外感有着内在的联系，与六经病证十分相似，因而倡导“肾病从六经论治”，并依据其病理变化及临床表现，按其发展的阶段性论治，即急性发作期，病多在太阳之表及少阳阳明，恢复期，多以太阴、少阴为主。故在治疗上常用解表、宣通、清解及益气、滋阴等法。
（一）太阳表证
此多见于急性肾炎初起，外邪侵袭，太阳受邪，卫气与外邪交争于表，从而出现发热、恶寒、头痛等证，但因感邪性质及体质的不同，其表现亦常有如下几个亚型：
（1）风热证 症见发热、恶风、头痛、咽干、咽痛、面目水肿，甚则全身水肿，按之如泥，咳嗽气喘，小便不利、色黄，或咽喉肿痛，痰黄稠不爽，口干而渴，甚则皮肤疮疡等，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。本证为素体火旺，感受风热之邪，病邪束表，卫阳被遏。治宜清热解表，利水消肿。以自拟经验方清解散水汤治疗。
（2）风寒证 症见发热恶寒，或仅有恶寒，无汗，头痛，身困，咳嗽，气喘，咳痰稀白，面目水肿，甚至全身肿胀，按之如泥，小便不利，色白，或淡黄，脉浮紧或弦，舌淡红，苔白滑。若兼有里热者，可有咽干，口渴，尿黄少，舌质红等。本证乃外感风寒之邪，郁于太阳之表，太阳之营卫被遏。治宜散寒解表，除湿通经。以自拟方透表启化饮治疗。
（3）表虚证 症见自汗出，恶风，甚至恶寒，面目水肿，甚则全身水肿，按之凹陷，口不渴，小便不利，脉浮弦无力，舌淡红，苔薄白。其病机为患者肺脾气虚，复感外邪袭表。治宜益气固表，利水消肿。以自拟方固表消水汤治疗。
（二）太阳腑证
（1）蓄水证 常见全身水肿较甚，按之如泥，胸闷脘痞，不思饮食，口不渴或渴不多饮，小便不利，色白或淡黄，脉多沉弦。舌淡红，苔白厚腻，或舌体胖大有齿痕。病机乃太阳表证不解，外邪随经入于太阳之腑，障碍气机。治宜化湿通阳，利水消肿。常用药物：茯苓25g，猪苓15g，白术15g，泽泻10g，桂枝9g，陈皮9g，大腹皮12g，生姜皮12g，桑白皮12g，生益母草30g，怀牛膝9g，桑寄生15g。
（2）膀胱气血俱病证 症见面目水肿，甚则全身水肿，按之如泥，下肢或全身皮肤出现小红斑，小便不利，色黄赤或肉眼血尿，脉细数，舌红或尖边红绛，苔白或黄，唇红。本证多因素体阳旺，血分热毒内盛，复感外邪之后，入里化热，随经侵入太阳之腑，由气分而波及血分，以致形成太阳膀胱气血俱病，表里俱热之证。治宜清热利水，凉血散瘀，常用药物：生地15g，当归12g，白芍12g，粉丹皮10g，槐花12g，金银花20g，连翘15g，白茅根30g，猪苓15g，泽泻12g，滑石15g，紫草8g。若服上方数剂后，红斑不减退者，可酌加水牛角30g，丹参15g以加强凉血解毒及活血之力。
（三）少阳三焦壅滞证
患者可见全身高度水肿。按之陷而不起，口黏腻，头昏，目眩，倦怠，心中烦热，肢体沉重，难以转侧，腹胀，小便黄赤、短涩、混浊或血尿。湿偏重者，可见身热不扬，甚则寒热往来，口干咽燥。病机为内有伏邪，外感六淫，内外相结，侵入少阳，影响胆及三焦。治法：清化湿热，疏达少阳。以自拟方少阳疏达饮治疗。
（四）少阳阳明并病证
患者可见发热，头胀痛，咽喉肿痛，皮肤疮疡，扁桃体化脓，口干而渴，全身水肿，按之如泥，小便不利，色黄赤或血尿，大便秘结，舌红苔黄，脉数。病初为咽喉肿痛或皮肤疮疖，乃因阳明热毒炽盛之故。或既病之后，过服肾上腺皮质激素等，致燥热内生。治宜清热解毒，利水消肿。常用药物：紫花地丁30g，蒲公英18g，金银花30g，连翘20g，赤芍15g，黄连5g，桔梗10g，猪苓15g，泽泻12g，茯苓15g，滑石15g，生益母草30g，白茅根30g，生甘草3g。
（五）急性发作期各证型方剂加减总法
蛋白尿：在水肿减退，病情好转，尿蛋白仍持续为（++）者，乃为下焦关门失约所致，酌加芡实25g，金樱子15g，玉米须30g，山萸肉10g，以固涩精微；血尿：在水肿减退，病情好转时，尿中红细胞仍持续在（+）以上者，或仍有肉眼血尿者，则应酌情给予养血滋阴，化瘀止血，可加旱莲草10g，大小蓟各10g，焦蒲黄10g（包煎），三七3g（冲服），阿胶10g（烊化）；脓尿：尿中脓细胞持续在（++）以上者，可加强清热解毒之力，酌加鱼腥草30g，黄连4g，金银花24g；血压偏高：在病情好转，水肿减退时，血压仍偏高（舒张压95mmHg以上）者，可加强平肝潜阳之力，酌加钩藤12g，草决明15g，桑寄生24g。
急性肾炎发作期如能恰当进行辨证治疗，一般可以获得痊愈。但有部分患者，水肿基本减退，精神好转，尿常规化验：蛋白已降至（++）以下，或呈阴性，管型消失，标志着已进入恢复期阶段，根据患者具体脉证表现进行辨治，促其迅速痊愈。
（一）太阴脾肺气虚，余邪未尽证
症见面色萎黄或 白，眼睑水肿，下肢微肿，食欲不振，倦怠乏力，稍劳则气短，自汗，小便不利，唇甲色淡，脉缓弱，舌淡苔薄白。病机为太阴气虚湿留。治宜补肺健脾，兼清余邪。常用药物：党参15g，黄芪30g，白术12g，薏苡仁25g，炒扁豆15g，山药15g，炙甘草3g，陈皮9g，石韦12g，桑寄生15g，车前子9g，芡实15g。如见恶寒、手足不温等肾阳虚者，可酌加附片8g（先煎）壮火以消阴霾，若水肿较甚者，酌加茯苓15g，猪苓12g，以加强渗利之功。
（二）少阴阴虚，水热互结证
此证多见于急性肾炎失治或误治，阴液已伤，邪热留滞与水气互结于下焦，或素体阴虚内热，罹患急性肾炎之后很快转化为此证，一般病情来势较缓。症见头晕、心烦或五心烦热、口渴、咽干、咽痛、腰酸、腰痛、下肢困乏、小便不利色黄或红、面肢水肿，舌红或光红少苔，脉细数。有的患者仅晨起眼睑水肿，午后下肢微肿，手足心热，小便不利，足跟痛，病机为少阴阴虚水热互结。治宜育阴清热利水，以猪苓汤加味治疗，药物：生地15g，阿胶10g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻12g，滑石15g，怀牛膝12g，女贞子12g，粉丹皮10g，石韦12g，车前子10g，大小蓟各15g，清水煎服，每日1剂。若小便涩痛者，可酌加金钱草、生益母草，以清热活血利水。镜检小便红细胞（++）以上或肉眼血尿者，酌加白茅根、槐花。全身水肿明显者，可酌加生益母草、大腹皮、葶苈子以利水消肿。血压偏高者，酌加钩藤、草决明以平肝降压。咽喉红肿疼痛者，酌加金银花、桔梗、玄参等。尿蛋白（++）以上持续不降者，酌加炒金樱子、芡实，以补肾脾而固涩精微。
【组成】 麻黄6g 杏仁10g 连翘15g 猪苓15g 茯苓12g 泽泻12g 赤小豆30g 生益母草30g 白茅根30g 石韦12g 炙甘草3g
【功效】 清热解表、利水消肿。
【主治】 急性肾炎属于风热袭表者，症见发热、恶寒、咽干、头痛、面目水肿，甚则全身水肿，按之如泥，咳嗽气喘，小便不利、色黄，皮肤疮疡，舌红薄白苔，脉浮数。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 麻黄辛散开通，宣肺散邪，配以杏仁，一升一降，使肺气宣降，水道畅通，连翘辛而微寒，助麻黄宣肺散邪，三药相合，宣发肃降，正合“火郁发之”之旨。赤小豆味甘性凉，益脾气，除湿气，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，通利膀胱，白茅根、石韦、益母草利湿清热，甘草调和诸药，诸药相合升降有序，气机恢复，玄府启，膀胱通，水邪自消，表邪可解。
【加减】 若肺热较著者，酌加鱼腥草、金银花；大便不畅加蒲公英。
【点评】 此方系麻黄连翘赤小豆汤与五苓散加减化裁而成。
【组成】 桂枝8g 麻黄8g 杏仁10g 薏苡仁30g 炙甘草3g 大腹皮10g 猪苓15g 茯苓15g 泽泻12g 生益母草30g 白术12g
【功效】 散寒解表、除湿通经。
【主治】 急性肾炎属于风寒外袭者，症见发热恶寒，或仅有恶寒，无汗，头痛，咳嗽，咳痰稀白，面目水肿，甚至全身肿胀，小便不利，色白，脉浮紧或弦，舌淡红，苔白滑。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 方以桂枝、麻黄发汗解表，散邪于外，配以杏仁通降肺气，白术、薏苡仁、茯苓、炙甘草健脾土，促运化，猪苓、大腹皮、泽泻、益母草通利膀胱之经，使水邪直入膀胱。全方既能宣散表邪，又可促进机体气机，使水湿风寒之邪或自表而解，或自下而排。
【加减】 若挟有里热者加生石膏24g，连翘15g，白茅根30g。
【点评】 此方系麻黄汤与五苓散合方加大腹皮、益母草、薏苡仁理气祛瘀，利水渗湿药而成。
【组成】 防己12g 黄芪30g 白术12g 炙甘草3g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻12g 生益母草30g 桑寄生15g 生姜3片 大枣4枚 防风9g
【功效】 益气固表、利水消肿。
【主治】 急性肾炎表现为肺脾气虚者，症见自汗，恶风，甚至恶寒，面目水肿，甚则全身水肿，按之凹陷，口不渴，小便不利，脉浮弦无力，舌淡红，苔薄白。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 方以白术、黄芪补气健脾，益气固表，利水消肿；防风祛风散寒除湿；茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，引水邪下行；益母草配合桑寄生除湿利水，通关强肾，生姜、大枣调和营卫，诸药相合，既能固护卫表，又能消散水气，故名固表消水汤。
【加减】 随证加减。
【点评】 此方系玉屏风散与五苓散合方加益母草、桑寄生而成。是针对气虚感受外邪所致的水肿而设。
【组成】 柴胡9g 黄芩12g 猪苓15g 茯苓15g 泽泻12g 滑石15g 葶苈子10g 萹 蓄20g 瞿麦15g 厚朴12g 连翘18g 生益母草30g 白茅根30g
【功效】 清化湿热、疏达少阳。
【主治】 急性肾炎属于太阳腑证之少阳三焦壅滞证，症见全身水肿，按之凹陷不起，口黏腻，头昏，目眩，倦怠，心中烦热，肢体沉重，腹胀，小便黄赤，段涩，混浊或血尿，脉滑数或弦数。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 方中柴胡、黄芩，功善清利少阳郁热，畅利少阳气机，是为主药。猪苓、茯苓、泽泻，淡渗利湿，直达下焦，与益母草、白茅根、 萹 蓄、瞿麦、滑石，清利下焦湿热，开通膀胱水道，使水邪自小便外排，葶苈子，辛苦大寒，主入肺与膀胱二经，功善泻肺行水，开通上焦郁闭，导肺郁之水下行膀胱。厚朴辛温，走而不守，主入中焦脾胃，功善化湿导滞，推动脾机，对脾为湿邪所阻之气机停滞，最为适宜，再借葶苈子之功，输达下焦膀胱，借猪苓、茯苓、泽泻、滑石等，开膀胱之道，使水邪得以外排。全方合用，少阳枢机得转，三焦水道通畅，诸病自除。
【加减】 若湿重于热者，酌加白豆蔻8g，薏苡仁30g以芳香化湿，醒脾散结。热重于湿者，加焦山栀10g，连翘15g，以消无形邪热。若服上方尿仍不利者，酌加澄茄9g，沉香3g，行气开壅，复下焦气化，以行散水邪。
【点评】 此方系小柴胡合五苓散化裁而来，加入大量清热利湿之品，并以葶苈子泻肺行水，开通上焦郁闭，厚朴化湿导滞，推动脾机。枢机得转，水道畅通，病何以不除。
【验案】 柴某，男，3岁。1992年12月14日初诊。
患儿11月4日因受凉后感冒，发热，恶寒（体温39℃），后出现眼睑及双下肢肿胀，在本市某医院诊断为“急性肾炎”，收住院治疗1个月，效果不显而出院，转来我处治疗。现症仍有寒热阵作，面色潮红，眼睑及双下肢轻度水肿，尿黄尚利，入夜盗汗，常汗出湿衣。查舌体稍胖，质淡红，苔薄白，脉细数。尿常规：蛋白（+++），余（-）。属水肿，证属少阳少阴并病。肾阴亏虚，水热留滞。治法和解少阳，滋补肾阴，化气行水。处方：柴胡6g，白芍5g，猪苓9g，茯苓8g，泽泻6g，粉丹皮5g，山萸肉4g，生地6g，生益母草12g，石韦6g，白茅根15g，金银花10g，连翘6g，水煎服，每日1剂。嘱患儿家属注意保暖，防其再度感冒。
基本守此方随证稍事加减，两周后肿消失，至1993年3月1日，共服药52剂，曾先后6次化验尿常规，均为正常，停药观察。半年后随访，患儿体健，未再出现水肿，多次查尿常规均正常。
（谭明钧 整理）