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柴浩然
柴浩然（1923—1993），汉族，主任医师，山西荣河人。自幼秉承家学，1940年悬壶乡里，1943年参加天津国医函授学院学习，1947年参加工作，曾任运城地区中医学会理事，运城地区中医院内科主任。临床五十余年，擅治外感热病，精于内、妇两科。发表学术论文近二十篇。享受国务院特殊津贴。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。
蛋白尿是慢性肾炎的基本症状之一。在慢性肾炎其他临床症状明显时尿蛋白难消，一般症状消失后尿蛋白也可能依然存在；不仅短期内不易消失，亦是转阴后又多反复出现，故其治疗颇为棘手。长期蛋白尿使人体精微流失，并增加病患精神负担，加重肾脏的损害。所以积极有效地控制蛋白尿，对于慢性肾炎的治疗具有重要的临床意义。柴氏每以虚实为纲辨证治疗慢性肾炎蛋白尿，实者侧重清利湿热，虚者侧重培补脾肾。
慢性肾炎蛋白尿经久不消，或反复出现，证属实者多由湿热内蕴，困遏脾气，流连下焦，清浊相干，漏泄尿中所致。其中湿热流连为因，脾虚清浊相干为果。病人除有蛋白尿外，临证可见：轻度水肿，身困倦怠，口苦，纳呆，脘腹胀满，腰部酸困，大便黏滞不畅，小便色黄量少，舌质淡红或暗红，苔薄白微腻，上罩浮黄苔，或薄黄微腻，脉沉细滑，或弦滑略数等症。故治疗时，根据湿热流连，如油入面，难解难分的病因特点，以清利湿热为法，并做到祛邪务尽，使邪去而正自安，达到消除蛋白尿的目的。组方上，常用清利湿热而不损伤脾气，甘淡性平的清利湿热之品，如白茅根、丝瓜络、茯苓、通草、路路通、益母草等。自拟茅根茯苓汤为常用方。颜面或四肢水肿，小便不利者，加茯苓皮、桑白皮、大腹皮、陈皮、生姜皮，以加强利水消肿之力；复感外邪，恶寒发热，周身不适者，加香薷、生白术以宣散解表。
慢性肾炎蛋白尿久不消退，或反复出现，证属虚者多为久病正伤，脾肾亏损，致脾失固涩、肾失封藏，精微外泄，漏泄尿中所致。久而久之，精微外泄耗散，不能化生阳气充补阴血，损及脾肾阴阳，终致脾肾不足、阴阳两虚。临证时除蛋白尿外，伴见轻度水肿，倦怠无力，精神萎靡，腰膝酸软，饮食减少，小便不利，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弱等症。治以培补脾肾、益阴扶阳，使正气渐充，固藏复常，而收控制或消除蛋白尿之功。组方上，常用培补脾肾、阴阳平调之品，如女贞子、沙苑子、枸杞子、菟丝子、车前子、童便制黑豆。常用自拟经验方五子黑豆汤。若在疾病急性发作，或感受外邪，饮食失调，兼挟湿热邪气之时，治疗上暂宜使用清利湿热之剂。
蛋白尿久不消退，精微物质大量流失，在阴阳两虚基础上，临床又可见偏于气虚、偏于阴虚、偏于阳虚、偏于阴虚阳亢的证候，据此，以“五子黑豆汤”为底方，加减化裁。偏气虚者，尚见面色萎黄，大便溏薄，五子黑豆汤加炒山药、党参、炒内金、荷叶；偏阴虚者，兼见口咽干燥，舌红少苔，脉细数，五子黑豆汤加熟地、知母、生龟板、怀牛膝；偏于阳虚者，尚见四肢不温，畏寒喜暖，脉沉细迟，五子黑豆汤加仙灵脾、桑螵蛸、金樱子；偏于阴虚阳亢，兼见头晕目眩，视物不清，脉弦细，五子黑豆汤加菊花、钩藤、珍珠母、夏枯草。
临证时，虽扶正祛邪各有侧重，但二者之间亦有联系。若湿热之邪清利后，虚象渐露端倪，或脾肾亏虚又复感外邪，湿热兼夹未解，可根据具体病情，灵活权变运用。关键在于辨清虚实之主次轻重，且在突出重点的同时，将二者兼顾起来。此外，慢性肾炎蛋白尿若以水肿为甚者，可在利水消肿之后，再按上法辨治。
【组成】 白茅根30g 丝瓜络15g 茯苓15g 通草9g 路路通9g 益母草15g
【功效】 清热利湿。
【主治】 慢性肾炎蛋白尿经久不消的湿热内蕴之证。症见腰痛，口干苦，尿黄赤，排便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 方中白茅根甘寒，凉血清热利尿，兼能止血为君药。臣以茯苓甘淡渗利，行水消肿，通草甘淡微寒利尿通经，益母草辛苦微寒活血利水消肿。佐以路路通祛风活络、利水通经，丝瓜络凉血通络。全方合用共奏清热利湿之功。
【加减】 若伴颜面或四肢水肿，小便不利者，加茯苓皮24g，桑白皮15g，大腹皮15g，陈皮9g，生姜皮6g；若挟外感，恶寒发热，周身不适者，加香薷9g，生白术15g；若伴头晕头痛，血压偏高者，加珍珠母30g，钩藤15g，菊花9g，夏枯草15g；若有心烦不寐者，加竹茹15g，建莲子15g；若病久不愈，湿阻络瘀，舌质暗红或有瘀点、瘀斑者，加泽兰9g，丹参15g，赤芍9g，丹皮9g。
【点评】 柴氏选用甘淡性平、清利湿热而不损伤脾气之品组成本方，使体内湿热得除，清阳上升、精气得固，蛋白自消。
【验案】 王某，女，40岁。1991年12月17日初诊。
患者14年前患急性肾炎，经住院治疗3月好转，后因调养失慎，病情反复，1980年急性发作，用中药治疗好转，但蛋白尿反复出现。1月前又见眼睑轻度水肿，头晕头昏，干呕或呕吐，胸闷气憋，饮食减少，食后顶胀，心悸寐浅，面色萎黄，舌淡，苔薄白，微罩黄苔，脉弦细滑。血压180/120mmHg；心电图示：心率48次/分，心肌缺血；尿常规示：蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋＋）。西医诊为慢性肾炎，肾性高血压。辨证为湿热内蕴，脾虚不运，清浊相干，升降失常。疏方：白茅根30g，丝瓜络15g，茯苓15g，通草9g，路路通6g，益母草9g，桑白皮12g，大腹皮12g，陈皮9g，竹茹15g，甘草6g，6剂，水煎服。
前后治疗8月，共诊26次，服药150余剂，均以基本方加减化裁，尿蛋白（± ～ +），血压正常，症状消失。停药1年后随访，未见反复。
【组成】 女贞子12g 沙苑子12g 枸杞子12g 菟丝子12g 车前子9g 童便制黑豆30g
【功效】 培补脾肾、平调阴阳。
【主治】 慢性肾炎蛋白尿经久不消的脾肾不足、阴阳两虚之证。症见倦怠乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干，食少，便溏或便秘，舌红，薄白苔，脉沉细。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 方中女贞子滋养肾阴，菟丝子益脾肾之阳，二药补脾肾、调阴阳共为君药。臣以沙苑子益肾固精，枸杞子补肾益精，黑豆滋养活血、利水解毒。佐以车前子利水渗湿消肿，并防滋补太过滞脾碍肾。全方合用共奏培补脾肾、平调阴阳之功。
【加减】 若面色萎黄，大便溏薄者，为偏气虚，加炒山药30g，党参15g，炒鸡内金6g，荷叶9g；若见口咽干燥，舌红少苔，脉细数者，为偏阴虚，加熟地24g，知母9g，生龟板18g，怀牛膝12g；兼有四肢不温，畏寒喜暖，脉沉细迟者，属偏于阳虚，加仙灵脾15g，桑螵蛸12g，金樱子9g；如见头晕目眩，视物不清，脉弦细者，属阴虚阳亢，加菊花9g，钩藤15g，珍珠母30g，夏枯草15g。
【点评】 慢性肾炎蛋白尿久不消退，多为久病正伤，脾肾亏损。本方补而不滞，益精固涩，兼顾脾肾阴阳，利水消肿，即可复脾肾之精气，补精微之流失，故可疗证属脾肾不足、阴阳两虚的慢性肾炎蛋白尿。
【验案】 尹某，男，46岁。1973年5月7日初诊。
患者5月前出现颜面水肿，渐及下肢，伴头晕眼黑，口咽干燥，视力昏糊，腰膝酸软无力，大便先干后易，尿色淡黄，纳少乏力，舌质红，苔黄滑微腻，脉弦细数。曾在省某医院诊为慢性肾小球肾炎，经治疗时轻时重，反复发作。诊时除上症外，尿常规示：蛋白（＋＋），红细胞（＋＋）。辨证为肝肾阴虚，脾虚气弱。治宜补阴益肾，补气健脾。药用：熟地24g，知母9g，生龟板18g，女贞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，车前子（包煎）12g，菟丝子12g，怀牛膝12g，炒山药30g，炒内金4.5g，荷叶9g，童便制黑豆30g，5剂，水煎服。
二诊：服上方后，食欲略增，口干咽燥减轻，舌苔渐退。此虚热已清，药用：炒山药30g，党参15g，炒内金4.5g，荷叶9g，女贞子12g，沙苑子12g，枸杞子12g，菟丝子12g，车前子9g，淫羊藿9g，怀牛膝9g，甘草6g，童便制黑豆30g，5剂，水煎服。
三诊：水肿显著减退，食欲大增，舌苔退净，大便滑润，小便渐转色白，仍时有头晕，视物不清，脉细缓。上方去淫羊藿，20剂，水煎服。
四诊：水肿消退，未再反复，精神转佳，饮食、二便正常，头晕眼黑轻而未已，舌质微红，脉细微数。尿常规示：蛋白（-），红细胞（+）。仍用上方化裁：熟地15g，女贞子9g，山药12g，枸杞子9g，麦冬9g，沙苑子9g，玉竹12g，沙参12g，菊花9g，怀牛膝9g，车前子9g，制黑豆30g，5剂，水煎服。
五诊：头晕眼黑大减，尿常规正常，改用杞菊地黄丸10盒，以资巩固。
（程 琪 整理）