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时振声
时振声（1930—1998），男，江苏镇江人。幼承庭训，1948年随父侍诊，并就读于前中央国医馆附设中医专修科（后改为南京市中医进修学校），1951年毕业，1952年在南京考试合格后取得中医师资格，遂正式行医。曾任中国中医研究院研究生部副主任、中国中医研究院教授，主任医师，中医内科博士研究生导师，中华中医药学会内科肾病专业委员会副主任委员及老年肾证专业委员会副主任委员，享受国务院特殊津贴，发表论文200余篇，著有《时氏中医肾脏病学》《肾炎的证治要义》等多部著作，是国内著名的中医肾脏病学专家。
慢性肾炎的病理不是静止不变的，而是始终处在不断的运动变化之中，表现为过程与阶段、量变与质变的有机统一。在围绕主症确立治则、治法、主方、主药之后，还需把握疾病的发生、发展、量变、质变规律，根据不同阶段的邪正消长变化趋势和寒热、虚实程度进行方剂药物的加减和剂量的调整。因此在治疗过程中从不拘泥一法一方，而是观察动态变化，灵活施治。
风水风寒者，常用麻桂五皮饮；风水风热者，常用越婢汤、麻杏石甘汤合五皮饮加减。脾虚水湿内停者，常用防己黄芪汤合五皮饮加减。脾肾阳虚者，常用真武汤、济生肾气汤加减。气滞水停者，常用大橘皮汤、茯苓导水汤。肝肾阴虚者常用六味地黄汤合五皮饮等。血瘀水停者，常用桂枝茯苓丸合五皮饮、当归芍药散等。
（1）同一病理阶段，证型不同，用方亦异 单纯脾虚者，用补中益气汤或参苓白术散。脾虚挟湿者，用防己黄芪汤。脾虚挟瘀者，用补中益气汤合桂枝茯苓丸。脾肾阳虚者，常用附子理中汤或苓桂术甘汤。肝肾阴虚者，常用六味地黄丸合二至丸。阴虚肝阳上亢者常用建瓴汤、三甲复脉汤。阴虚兼有湿热者，常用滋肾汤、知柏地黄汤。外感风热者，常用银蒲玄麦甘桔汤。瘀血内阻者用血府逐瘀汤加减。湿热中阻者用黄连温胆汤。痰热内蕴者用杏仁滑石汤等。
（2）同一病理阶段，证同病位不同，用方各异 如脾气虚肾阴虚者，用参芪地黄汤加减。肺气虚肾阴虚者在参芪地黄汤的基础上加大参芪的用量。心气虚肾阴虚者以生脉饮合六味地黄汤加减治疗。肾气阴两虚者，以参芪五子衍宗丸合二至丸治疗。
（3）同证同方，但因兼证不同，而加减各异 同一证型的慢性肾炎，在用同一主方治疗时，因患者的兼证不同而加减各异。如辨证属脾肾气阴两虚而用参芪地黄汤时，兼有咽痛者，加桔梗、甘草、忍冬藤；兼失眠者加夜交藤、炒枣仁；兼肝阴虚两目干涩、视物不清者加当归、枸杞子、白芍、菊花；阳亢头昏者加生石决明、草决明；头晕耳鸣者加磁石、五味子；兼有头痛者加藁本、蔓荆子；兼水湿者加牛膝、车前子；兼镜下血尿者加白茅根、益母草；兼血瘀者加泽兰、丹参；兼腰膝酸软者加桑寄生、牛膝、川续断；蛋白尿明显者加焦山楂、苏叶，甚则加芡实、金樱子、莲须等。
【组成】 金银花10g 蒲公英10g 玄参15g 麦冬10g 桔梗10g 甘草6g 【功效】 疏风清热、解毒利咽。
【主治】 外感风热，屡发扁桃体炎或咽炎的肾炎血尿患者。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 玄参、麦冬、甘草、桔梗滋阴利咽；金银花、蒲公英疏风清热解毒。全方药物相得益彰共成宣肺疏风、清热解毒、养阴利咽之功。用之临床每获良效。本方用于“血尿肾炎”外感风热证。取其疏风散热，养阴利咽之功。上焦肺热得清，则肺得宣发，下焦水道通调，热邪自去，血尿自止。
【加减】 血尿加大小蓟、白茅根；阴虚重加生地；气虚加太子参。
【点评】 此方即宗清上以治下之真谛也。
【验案】 王某，男，42岁。1993年10月7日诊。
患者述1周前因感冒发热出现肉眼血尿，某医院予青霉素、止血敏等无效。遂来门诊求时氏诊治。刻诊：患者仍有肉眼血尿，自觉咽痛，口干喜冷饮，且腰部不适，无尿频、尿痛、尿急等尿路刺激征，大便干，2～3天1行，小便如洗肉水样红色，舌红苔薄黄，脉细数。尿检：蛋白（±）、隐血（＋＋＋＋）、白细胞15～20个/HP、红细胞满视野。时氏辨证属外感风热，迫血妄行。治以疏风散热，佐养阴凉血。方用自拟银蒲玄麦甘桔汤加味：金银花、蒲公英各10g，玄参15g，麦冬10g，甘草6g，桔梗10g，大、小蓟、白茅根各15g，服药2剂后肉眼血尿即消失，咽痛好转，服药至2周后尿检示：蛋白（-）、隐血（-），红细胞1～3个/HP。原方继服2周后尿检未见异常。再以原方去大小蓟，继服2周以巩固疗效。随访至今未复发。
【组成】 女贞子、旱莲草各10g 生侧柏15g 马鞭草15g 白花蛇舌草15g 石韦30g 益母草30g 白茅根30g
【功效】 滋肾养阴、活血化瘀、清热凉血、利湿止血。
【主治】 各种肾小球肾炎伴镜下或肉眼血尿属肾阴亏虚，湿热兼瘀者，症见腰膝酸软，头晕耳鸣，口干，手足心热，便秘，舌暗红，有瘀斑，苔黄腻或白腻，脉沉细。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【方解】 方中女贞子、旱莲草补益肝肾，药味虽少，但养阴而不腻滞，以滋肾养阴治其本；生侧柏专入肝肾，凉血散瘀，祛风利湿；马鞭草功专清热解毒，活血散瘀，利水消肿；白花蛇舌草清热解毒，活血利水；益母草活血利水；石韦、白茅根凉血清热，生津利尿。诸药合用，肾阴得复，湿热得清，瘀化水行，血气调和。
【加减】 如外感风热，咽干咽痛，血尿加重宜合疏风散热之剂，如银蒲玄麦甘桔汤：银花、蒲公英、玄参、麦冬、生甘草、桔梗、薄荷；如阴虚日久，阴损及阳，出现气虚加太子参；如阴虚较重，加生地、丹皮；如瘀血较甚加丹参、赤芍；如下焦湿热明显加知母、黄柏、滑石、生甘草等。
【点评】 在出血的同时，必有瘀滞，时氏治疗时每每勿忘祛瘀。
【验案】 吴某，女，33岁。1992年3月2日初诊。
1990年6月见肉眼血尿，后曾在某医院住院治疗，经肾穿确诊为IgA肾病，但血尿一直不消，而求治于时氏。小便化验：尿蛋白（-），尿潜血（+++），镜检红细胞20 ～ 30个/HP。血压、肾功能正常，纳可，饮水不多，大便调，小便黄，舌黯红、苔薄白，脉弦细。西医诊断为IgA肾病。中医辨证属肾阴虚挟瘀挟湿热。治用滋肾化瘀清利汤调治2个月，尿潜血阴性，镜检红细胞0 ～ l个/HP，仍感乏力，月经持续时间较长，纳可，治疗仍宗前法，善后调治1月。随访至今无复发，定期复查小便均正常。
【组成】 党参15g 黄芪15g 当归10g 赤芍15g 川芎10g 生地10g 女贞子10g 旱莲草10g 石韦30g 白花蛇舌草30g 益母草30g 白茅根30g 桑寄生15g
【用法】 每日1剂，水煎服。
【功效】 益气滋肾，活血化瘀。
【主治】 慢性肾小球肾炎属于气阴两虚兼瘀者，症见倦怠乏力，腰膝酸软，口干，食少纳呆，便秘，舌红质暗，苔白，脉沉细。
【方解】 本方以党参、黄芪健脾益气；四物汤、二至丸滋养肝肾；白花蛇舌草、石韦清热利湿；益母草、白茅根活血清利，共奏益气滋肾、活血清利之效。
【加减】 心悸怔忡者，合生脉散，即加麦冬15g，五味子10g；夜尿频多，小便清长者，加菟丝子15g，覆盆子15g；轻度水肿者，加牛膝10g，车前子15g（包煎）；瘀血明显者，加丹参30g，泽兰10g；纳差腹胀者，加砂仁6g，白蔻仁6g；气虚明显者，可加大党参、黄芪的用量至30g；阴虚内热者，加丹皮10g，地骨皮15g；兼肝阳上亢者，加龟甲15g，生鳖甲15g或生石决明30g，草决明6g；兼下焦湿热者，去女贞子、旱莲草，加知母10g，黄柏10g，滑石15g，通草3g。
【点评】 本方除益气养阴外，还兼顾活血化瘀及清利湿热。本方对气阴两虚证患者，有良好的消除蛋白尿及改善肾功能的作用。
【验案】 董某，女，32岁。1995年9月17日初诊。
2月前感冒发热咽痛后出现肉眼血尿，在某院住院治疗后肉眼血尿消失，但镜下血尿持续不愈，遂来门诊求治于时氏。某院肾活检示：“轻度系膜增生性IgA肾病”。临床诊断为“隐匿性肾小球肾炎（血尿型）”。目前，腰酸腿软，全身乏力，经常感冒，咽干咽痛，口干喜饮，手心热。月经后期，经行欠畅，有瘀块，大便干，2 ～ 3日一行，小便黄，无尿频、尿急、尿痛，但有时尿热。舌黯红，苔薄黄，根稍腻，脉弦细。当日尿检：蛋白（-）、隐血（＋＋＋）、白细胞0 ～ 3个/HP、红细胞15 ～ 20个/HP。时氏辨证属气阴不足，阴虚内热，血热妄行。治宜益气滋肾清利，佐以化瘀止血，方用自拟益气滋肾化瘀清利汤加味：太子参15g，女贞子、旱莲草各10g，生侧柏、马鞭草、益母草各30g，白茅根20g，忍冬藤30g，大、小蓟各6g，服药2周后，诸症减轻，尿检示：隐血（-）、红细胞3～5个/HP，余（-）。原方继服4周后尿检未见异常。又原方去大小蓟继服2月以善后。随访至今未复发。
【组成】 车前子15g（包煎） 茯苓15g 白术10g 泽泻5g 当归10g 川芎10g 赤芍15g 怀牛膝10g 桑寄生15g 萆薢 30g
【功效】 健脾利湿、活血化瘀。
【用法】 每日1剂，水煎服。
【主治】 急性肾小球肾炎恢复期，慢性肾小球肾炎属于脾虚湿郁者，症见乏力，倦怠，食少腹胀，便溏，下肢重着，舌淡红，苔白腻，脉弦细滑。
【方解】 本方主要适用于各种肾小球肾炎伴有蛋白尿，但属于脾虚夹湿者。由于脾虚生湿，故方以白术健脾，茯苓、泽泻、车前子、 萆薢 渗湿；因多有腰膝酸软，故用桑寄生、牛膝补肝肾以壮腰膝；久病入络，故以当归、川芎、赤芍活血祛瘀。
【加减】 气虚明显者加党参15g，生黄芪15g；阴虚明显者，加生地10g，丹皮10g；兼见血尿者，加生侧柏15g，旱莲草10g；瘀血明显者，加丹参30g，泽兰10g；湿热明显者，加石韦30g，白花蛇舌草30g；水肿明显者，加生黄芪15g，防己30g，赤小豆15g，冬瓜皮30g；纳差腹胀者，加砂仁6g，白蔻仁6g；肾气虚者，加菟丝子15g，沙苑蒺藜10g。
【点评】 该方健脾益气、利湿、化瘀合用，待脾气虚损得复，水湿、瘀血得化，病情好转，蛋白尿可以减轻或消失。
【验案】 张某，女，46岁，1992年2月26日初诊。
患者尿中蛋白（++） ～ （++++）12年，高血压病史6年。近日检查：尿蛋白（＋＋＋＋），白细胞：0 ～ 3个/HP，血压：133/80mmHg，肾功能正常。现症见：眼睑、下肢轻度水肿，腰痛，乏力，手指麻，纳可，多梦，咽痛，口干不欲饮，大便不成形，日2 ～ 3次，尿黄，舌黯红、苔薄白，脉沉弦。西医诊断为慢性肾炎高血压型。中医辨证属脾虚夹瘀夹湿浊。治拟健脾益气，活血利湿。
处方：生黄芪、赤芍、茯苓、泽泻各15g，当归、苏叶、川芎、白术、怀牛膝各10g，汉防己、车前子、焦山楂、丹参、鸡血藤各30g，15剂，日1剂，水煎服。
二诊：药后复查尿蛋白（+++），白细胞：0 ～ 1个/HP，血压：133/80mmHg。水肿消失，腰痛减轻，仍感乏力，纳可，口干喜饮，大便调，尿黄，舌质黯红、苔稍黄腻，脉沉弦。仍宗前方加白花蛇舌草、石韦各30g。30剂。水煎服。
三诊：药后查尿蛋白（+），纳睡佳，二便调，舌、脉同前。继守上方30剂。随访至今，多次复查小便均正常，血压正常，病人感觉良好。
【组成】 党参15g 黄芪15g 仙茅10g 仙灵脾15g 狗脊15g 川牛膝10g茯苓15g 菟丝子15g 补骨脂10g 鹿角霜10g 车前子15g（包煎） 砂仁10g 蔻仁10g
【功效】 健脾利湿，温补肾阳。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【主治】 慢性肾炎、肾病综合征水肿消退后，蛋白尿长期不消，证属脾肾阳虚证，症见畏寒肢冷，下肢发沉，大便溏泄，小便清长，舌体胖大淡嫩有齿痕，脉象沉弱等。
【方解】 方以党参、黄芪、茯苓、砂仁、蔻仁、车前子健脾渗湿；仙茅、仙灵脾、菟丝子、补骨脂、鹿角霜温肾固涩；狗脊、牛膝强腰壮肾，共奏健脾温肾之功。
【加减】 畏寒甚者，加制附片10g ， 桂枝10g；乏力气短者党参、黄芪可加至30g ， 或加红参6g（另煎兑入）；水肿明显者，加防己30g ， 制附片15g；大便溏泄较著者，加肉豆蔻10g ， 五味子10g；小便清长者，加覆盆子15g；有瘀血加丹参30g ， 泽兰10g。
【点评】 畏寒肢冷，大便溏泄，小便清长，舌体胖大淡嫩，脉象沉弱应是本方的辨证要点。
【组成】 党参15g 茯苓15g 白术10g 莲子肉10g 莲须10g 山药10g薏苡仁10g 金樱子15g 芡实10g 百合15g 陈皮10g 菟丝子15g 玉米须30 ～ 60g
【功效】 健脾固肾。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【主治】 慢性肾炎，急性肾炎恢复期，肾病综合征水肿消退期证属脾肾气虚以脾虚为主者，症见乏力，腰酸，纳少，腹胀，大便稀，夜尿频多，舌体胖大质淡，脉沉弱。
【方解】 方以党参、白术、莲肉、莲须、山药、薏苡仁、芡实、茯苓、玉米须等健脾渗湿；金樱子、菟丝子固涩肾气；百合润肺、健脾、滋肾补其不足；陈皮理气行湿；共奏健脾固肾之功。
【加减】 气虚明显者，再加生黄芪15 ～ 30g；食欲不振者加砂仁6g，白蔻仁6g；腰痛明显者，加桑寄生15g，续断10g；瘀血明显者，加丹参30g，泽兰10g；夜尿频多、小便清长明显者，加补骨脂10g，覆盆子10g；大便溏泄或五更泻者，加补骨脂15g，肉豆蔻10g，五味子10g。
【点评】 本方与健脾温肾汤同治脾肾两虚证，本方偏重于气虚，且以脾气虚为主，故以参苓白术散为主配以菟丝子、金樱子、百合等补肾固涩。健脾温肾汤主要偏重于肾阳不足，故方中以温补肾阳药物为主。
【组成】 黄芪15g 女贞子15g 焦山楂30g 丹参30g 泽泻15g 萆薢 30g 【功效】 益气滋阴、活血清利。
【用法】 水煎服，每日1剂。
【主治】 慢性肾炎气阴两虚兼湿热证，症见乏力，腰酸，纳少，腹胀，口干，咽燥，手足心热，便秘，舌暗红苔黄腻，脉细数或濡数。
【方解】 黄芪益气固表，利水消肿，女贞子滋补肝肾，二者相互气阴双补共为君药，辅以 萆薢 利湿去浊，祛风除痹，焦山楂消食化滞、活血化瘀；佐以丹参祛瘀通络；泽泻清利湿热。全方益气滋阴活血清利。
【加减】 气虚重者加太子参15g或党参15g；阴虚重者加生地10g，丹皮10g；瘀血重者加泽兰10g，桃仁10g，红花10g；血尿明显者加生侧柏30g，马鞭草30g，生地榆30g，大小蓟各15g，茜草15g；水湿重者加茯苓30g，白术10g，汉防己30g，牛膝10g，车前子（包煎）30g；下焦湿热者加知母10g，黄柏10g，滑石30g，车前草30g，或白花蛇舌草30g，石韦10g；中焦湿热者加黄连10g，半夏10g，木瓜15g，肾虚腰痛者加桑寄生15g，牛膝10g，木瓜15g；肝郁气滞者加柴胡10g，制香附10g，郁金10g。
【点评】 此方药味精炼，诸药各司其责，故具体应用时加减尤为重要。
（于 淼 整理）