产妇死亡的头号杀手：医生的手

让人尴尬的是，这种情况由来已久，一点儿也不稀奇。1847年，28岁的维也纳产科医生伊格纳兹·塞麦尔维斯（Ignaz Semmelweis）曾提出一项著名的论断。他认为，医生们没有注意始终、彻底地保持双手清洁，因此造成产褥热的罪魁祸首正是他们自己。产褥热也叫做产后热，在塞麦尔维斯的时代是导致产妇死亡的头号杀手。那时人们尚未认识到细菌是产褥热的病因，在产妇分娩后通过阴道传染至子宫。

在塞麦尔维斯工作的医院里，每年有3000名妇女生产，其中600多人死于这种疾病，死亡率高达20%！相比之下，在家分娩的产妇的死亡率只有1%。塞麦尔维斯由此得出结论，是医生自己在病人之间传播疾病。于是，他下令在他的病房里，所有医生和护士在处理完一名患者后都必须用指甲刷和氯溶液擦洗双手。结果，产妇死亡率立刻下降至1%。这原本是确凿无疑的证据，说明他的理论是正确的。然而，在其他地方，医生的行为习惯并没有改变。有些同僚甚至被他的言论激怒，在他们看来，医生绝不可能杀害自己的病人。最后，塞麦尔维斯非但没有得到人们的尊敬，反而被赶出了医院。

这个故事流传到我们耳朵里的时候，是一个旨在揭示当时医疗界顽固和愚昧的例证，不过，实际情况其实要复杂得多。造成那种结果的部分原因是，对产褥热这种疾病，在19世纪医生们面前摆着各种不同的解释，似乎各具说服力，比如，有人坚信医院空气中的有毒气体是致病原因。更何况，塞麦尔维斯本人行事古怪，他拒绝公开任何证据来支持他的理论，也不愿意在动物身上进行科学试验来证实自己。相反，每当有人要求他提供证据时，他都认为那是对自己的侮辱，总是满怀敌意地抨击对方。

他曾经写信给一位对他的理论提出过质疑的维也纳大学医学教授，在信中说：“你，教授先生，一直以来就是这场大屠杀的同谋。”对一位维尔茨堡的同行，他写信说：“如果你，霍夫拉先生，在无法反驳我的学说的情况下继续这样错误地教授学生，那么我敢在上帝和全世界面前断言，你就是一个凶手，你将会被称为医学界的尼禄（古罗马帝国的暴君）并遗臭万年，说‘产褥热’是拜你所赐一点也不为过。”他自己的手下也反对他。丢了维也纳的职位以后，他又来到佩斯，在那里，他会站在洗手池边严厉斥责每一个忘记擦洗双手的人。人们开始故意躲避他，有时甚至暗中破坏他定下的洗手制度。塞麦尔维斯的确是个天才，但也是个狂人，这让他注定只能以失败告终。

直到20年之后，约瑟夫·李斯特（JosephLister）才在英国医学杂志《柳叶刀》（Lancet）上重新提出外科消毒的倡议，当然，他的阐述更为清晰，语气更令人信服，态度也更加谦恭。

可惜，在“医生瘟疫”已经过去140年的今天，你还是不得不怀疑，是不是一定要像塞麦尔维斯那样的狂人才能改变洗手这件事的现状。想想横江、马里诺她们面临的是怎样的挑战吧。人身体的每一寸肌肤上都有细菌存在，人手上每平方厘米的细菌总量从5000个到500万个不等，头发、腋下和腹股沟里的细菌数量更为密集。手部深层皮肤的缝隙里藏匿了10%~20%的细菌，想要清除它们非常困难，即使擦洗和消毒也无济于事。最糟糕的地方非指甲缝莫属。因此，美国疾病预防控制中心（CDC）最新颁布的指导方针要求，医护人员不得留指甲，并不得佩戴人造指甲。

普通肥皂最多只能起到中等程度的灭菌作用，其含有的去污剂成分能够去除不那么顽固的灰尘和污垢，连续洗涤15秒也仅能杀死少量的细菌。塞麦尔维斯就是发现普通肥皂的作用有限，才采用氯溶液来消毒的。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化学成分，可以瓦解微生物膜和蛋白质。不过，即使选用了合适的肥皂，想要正确地洗手，也要遵循一个严格的程序：首先，必须摘下手表、戒指和其他珠宝首饰（这些物品最容易藏污纳垢）；然后，用热的自来水湿润双手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆盖手部的所有表面，直到双臂1/3的位置，肥皂泡的停留时间要遵照生产厂商的建议（通常是15~30秒）；冲洗整整30秒；用干净的一次性毛巾彻底擦干，最后用擦手毛巾关闭水龙头。接触任何一名病患之后，都必须重复上述步骤。

几乎没人能坚持完成上述流程，而且好像根本不可能做到。每天早晨巡房，住院医生都要在一小时以内检视20位病人。重症监护室的护士们通常也要接触差不多数量的患者。按规定，接触每位患者之后都必须洗手，这样一来，就算把每次洗手的时间控制在一分钟，医护人员也要花去1/3的工作时间专门用来洗手。而且，如此频繁地洗手还会刺激皮肤、引起皮炎，这本身就会导致细菌数量增多。

酒精凝胶的刺激性要比肥皂低，欧洲已经采用这种方式将近20年，而在美国，它最近几年才开始普及。这种东西使用起来要省事得多，大约只需花15秒左右把凝胶擦遍整个手掌和手指，让它风干即可。给液器可以放置在病床边，取用起来也很方便，无须专门走到洗手池边。有趣的是，纯酒精的杀菌效果并不好，酒精浓度在50%~95%时能够更加有效地杀灭细菌。

我们医院最近开始采用60%浓度的酒精凝胶，这可是横江花费了一年多的时间才让大家接受的。推广时遇到的第一个阻碍就是，人们害怕这东西会产生有害气体（其实没有）。后来，大家担心它对皮肤的刺激性强，横江他们提供了可靠的证据也无济于事。于是，他们又引进了一种添加了芦荟的新产品，这次人们却抱怨气味不好闻，于是它也遭到淘汰，又有谣言说，凝胶会损害人的生育能力，因此一些护理人员拒绝使用。最终，感染防控组拿出证据，证明酒精不会被人体吸收，医院的一位生殖科专家也认可了凝胶的安全性，谣言这才渐渐止歇。

随着凝胶的普遍应用，遵守正确手部清洁程序的医护人员比率大幅提高，由原先的大约40%上升到70%。但让人头痛的是，医院里的病菌感染率却一点儿也没下降，这说明70%的遵守率根本就不够，还是会给细菌传播提供充足的机会。事实上，耐药性葡萄球菌和粪肠球菌的感染率还在持续增长。每天，横江都会统计当日的记录表。前不久的一天，我和她一起查看记录，发现医院的700名病患中有63人感染了MRSA（耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌），另外22人身上发现有VRE（耐万古霉素肠球菌）。很不幸，与美国各家医院的感染率不相上下。

超强耐药性细菌的感染率上升已经演变成全世界的噩梦。1988年，英国的一间肾脏透析室受到感染，VRE首次暴发性蔓延。到1990年，这种病菌走出英国国境，来到其他国家安家落户，在美国，每1000名重症监护室的病人当中就有4个被感染。而到了1997年，重症监护病人遭遇感染的概率竟然上升到23%。一旦，或者干脆更恰当地说，当更具危险性的微生物（比如禽流感病毒，或是从未见过的、更致命的细菌）出现的时候，将会是怎样的情形？“那将是一场浩劫。”横江说。

恐怕只有像塞麦尔维斯那样对洗手这件事无比执着才行。目前，横江、马里诺和她们的同事已经着手在医院的各楼层随机抽查。她们事先没有通知就直接进入各个病房，检查是否有溢出的液体未经处理，卫生间有没有打扫，龙头是否滴水，凝胶给液器是不是空的，针盒是不是装得太满，手套和医用罩衣是否储备充足等；她们还要看护士在处理病人伤口处的衣物和导尿管时是否戴了手套，因为这些东西都是感染的通道；当然了，她们也会留意观察大家在接触新的病人之前有没有把手洗干净。一旦发现问题，她们总会毫不犹豫地当面指出，不过语气尽量保持温和：“你是不是忘记用凝胶洗手了？”这是她们最常用的台词。慢慢地，工作人员开始认可她们。有一回，我看到一名戴着手套、穿着罩衣的护士从一间病房走出来，手上拿着病人的病历（规定要求脏手不可以碰触病历），这时她看到了马里诺，于是突然停下来，脱口而出：“我可没碰房间里任何东西！我是干净的！”

她们讨厌这样工作，她们可不想自己成为抓捕感染的警察，这样既无趣也不一定有效。医院共有12层病房，每层都有4个不同的分区，学塞麦尔维斯那样在洗手池边怒目而视？她们可做不到。而且，这样做的话，她们还要冒着招惹同事极大反感的危险，就像塞麦尔维斯当年一样。可是，还有其他选择吗？

我翻阅了《医院传染》（Journal of Hospital Infection）和《感染控制和医院流行病学》（Infection control and Hospital Epidemiology），这两种都是业内最具权威性的杂志，但是我遗憾地发现，那些致力于改变现状的试验无一例外地以失败告终。人们最大的希望是找到一种肥皂或洗手液，能够保持皮肤无菌几小时，这样事情就会简单多了，对我们大家都好，只可惜这种东西还没被发明出来。一位专家因此半开玩笑地提议，最好的办法也许是放弃洗手，大家都不去接触病人。

遇到困难时，我们总是期待出现毫不费力的解决办法，最好是通过一个简单的变化就能把问题一笔勾销。不过往往都事与愿违。想获得成功，必须朝正确的方向迈进100步，虽然每一步都很短小，但一步接着一步，不能犯错，不能松懈，人人都得努力投入。医生常常被认为是独立的脑力工作者，但其实比起诊断出什么疑难病例，确保每个人都洗手这种事能够更大地促进医学发展。

在李斯特的倡议之后，人们越来越重视手术室里的消毒灭菌工作，但我们在医院病房里的表现却始终不尽如人意。两者的差别竟然如此巨大！在手术室里，没有人会认为清洗双手的遵守率达到90%就足够了。要是哪个医生或护士没有洗干净双手就接近手术台，我们都会惊骇不已。

李斯特时代以来，我们在手术室中对自己的要求越来越高。现在，我们一定要穿戴无菌手套和手术服，戴口罩，戴帽子；我们在病人的皮肤上涂抹抗菌剂，在他们的身体上盖消毒铺单；我们把手术器械放进高压蒸汽灭菌器里消毒，如果某些器械过于精密，不能高压灭菌，我们会选用化学灭菌法。

为了消毒，我们对手术室里的一切细节进行彻底改进，甚至还在手术小组里专门设置了一个叫作巡回护士的岗位。从本质上讲，这个岗位的主要职责就是保证所有成员无菌。手术过程中有时需要使用事先没有预料到的工具，每当有这种情况发生，手术组成员不能干站在那里，等着其中一人停下来，给手臂消毒，把所需的东西从架子上取下来，清洗，然后再回来。于是诞生了巡回护士。巡回护士负责取来额外的纱布、棉球和器械，接听电话，做记录，并在需要的时候提供协助。这些工作可不只是让手术流程更加顺畅那么简单，这其实是在保障病人不被感染。这个岗位的存在使每次手术的无菌性得以维持。

造成传染病在医院里蔓延的原因不是无知，不是我们缺乏相关的技术知识，而是医护人员没有遵守规章，没有正确地对技术知识加以应用。的确，要让每个人都遵守规章很难。140年过去了，手术室里谨小慎微的精神为什么一直没能传播到那扇双层门之外？这还真是个谜。

在手术中最细致认真的人往往是在病房里最马虎的人。我很清楚这一点，因为我知道自己就是其中一员。我总是尝试着要求自己，在手术室外也要与手术时一样一丝不苟地洗手。要是总这么提醒自己，也许我会做得相当好，可是没过一会儿我就把它抛到了九霄云外。类似的事情几乎每天都会重演。我走进一位患者的病房，脑子里想着该怎么把手术的相关情况解释给他听，或者想到他的家人，也许他们正忧虑不安地站在那儿，或是想起某个住院医生刚刚讲给我听的小笑话，于是就完全忘记了要挤出一股凝胶到手上这回事，不管墙上贴了多少张提醒海报也没用。有时候我的确记得要洗手，可还没等我找到给液器，病人就伸出手来想要跟我握手，我觉得要是不立即回应也太奇怪了，所以就赶紧握住他的手。有时我甚至想，去他的吧，我已经来晚了，得抓紧时间，而且只违反这一次，能有什么大不了的？

洗手的革命

几年前，前财政部部长、铝业巨头美国铝业公司（Alcoa）的首席执行官保罗·奥尼尔（Paul O’Neill）来到宾夕法尼亚州的匹兹堡，主持一个地区性医疗改革试点项目。他把解决医院感染问题当作首要大事。为了证明问题可以解决，他安排一名年轻的工程师彼得·佩雷进驻匹兹堡退伍军人医院，到了一个设有40张床位的外科住院部。一位参与过那个项目的医生告诉我，彼得与那里的员工会面的时候没有问：“你们为什么不洗手？”他问的是：“你们没做到的原因是什么？”最常见的回答是：“时间不够。”于是，他利用自己作为工程师的长处，开始着手对那些占用员工时间的事情加以改进。他设计出一个标准化供应体制，在病床边不但备有罩衣和手套，还有纱布、胶带和其他一切所需品，这样大家就不必为寻找这些东西在病房内外来回奔走了；听诊器最容易带来交叉感染，但他没有要求医护人员在检查两个病人之间清洁听诊器，而是在每间病房的墙上配备专用的听诊器。他开展并实施了几十项类似的简化性变革，既减少了感染蔓延的概率，也降低了保持清洁的难度。换句话说，他让医院的每个病房都像手术室一样运作。此外，不管病人入院时有没有感染的迹象，医生一律为他们做鼻腔细胞培养，通过这种方式，工作人员就可以知道哪些病人携带耐药性病菌，从而针对这些人预先采取更加严格的防范措施。该策略有时被称作“查杀”。实施这种策略之后，通过医院传染致死的MRSA病例从每个月4~6例减少到每年4~6例，感染率下降了将近90%。

不过，尽管有一系列的鼓励措施和倡导行动，两年后，这家医院里只有一个科室还在坚持这些新做法。而且，在佩雷离开到别处去做另外的项目以后，原先那个科室也渐渐不再保持“查杀”了。奥尼尔失望地撤销了这个项目，因为情况没有从根本上得到改变。

然而，关于变革的信念并没有熄灭。曾经协助佩雷的一名外科医生乔恩·劳埃德仍在继续苦苦思索变革的方法。有一次，他碰巧看到一篇有关一项救助儿童计划的文章，在劳埃德看来，这个故事对匹兹堡有借鉴意义。这是一项以改善越南儿童营养不良状况为目的的反饥饿计划，发起人是塔夫斯大学的营养学家杰瑞·斯特尼和他的妻子莫妮卡。对那些存在营养不良问题的村庄，他们原本想从外部引入解决办法，但是一再遭遇失败，于是他们决定放弃这种策略。其实村民早已了解改善营养不良问题的方法，如怎么种植更富营养的作物，以什么方式养育饥饿儿童更有效等，但大多数当地人就是不愿意仅凭不相干的人说的话而做出改变。于是，斯特尼夫妇开始集中精力，从他们自己人身上找寻解决办法。夫妇俩让一小组一小组的贫困村民来提名，看看在他们当中，谁家的孩子养得最健壮。然后村民们会去拜访那些母亲，亲眼看看她们是怎么做的。斯特尼夫妇把那些被推举出来的人称作“正向偏差”。

革命性的转变出现了。村民们发现，尽管一样贫穷，但在他们当中也有养育得很好的儿童，而且那些母亲在各个方面都并未遵守当地人普遍持有的旧观念，而是采用了一些“奇怪”的养育方式，例如，即使孩子腹泻也要让他们吃饭；让孩子每天少食多餐，要好过一天吃一两顿大餐；在孩子的米饭里加些红薯叶，尽管它被看作低等人才吃的食物。这些新方法传播开来，并在人们心中扎了根。该计划还对成果进行了评估，并在村里张贴出来供村民观看。两年内，斯特尼夫妇所到之处，每个村庄的营养不良率都下降了65%~85%。

正向偏差概念给劳埃德带来了启发，可以借助人们已有的能力而非外部建议来指示他们必须如何改变。到2005年3月，他和佩雷成功说服匹兹堡退伍军人医院的领导层，尝试用正向偏差法解决医院感染问题。劳埃德甚至还说服了斯特尼夫妇加入其中。他们与医院里各级别的相关人员一起展开了一系列历时30分钟的小组讨论。参与讨论的包括餐饮服务人员、大楼管理员、护士、医生甚至还有病人。每次会议，改革小组基本上都以此为开场白：“我们聚集在这里，是为了解决医院感染问题，至于如何解决这个问题，我们希望了解你们的意见。”没有人发出指令，也没有专家提出应当采取哪些措施。杰瑞·斯特尼说：“倘若我们灌输任何教条，结果一定会是，人们不愿意尝试做任何改变。”

大家争相献计献策。有人指出哪些地方还没放置凝胶给液器，有人提供防止罩衣和手套供应不足的办法，还有人点到一些护士的姓名，说她们似乎总能记住清洗双手，甚至还会教病人洗手。很多人说，这是第一次有人询问他们应该怎么做。

以往的行为模式开始发生变化。40个新的给液器送到以后，员工们会自行把它们放到合适的位置；从前要是看到医生忘了洗手，护士们是不会当面提出的，现在知道其他护士会直接向医生提意见，她们也会照做；有8位物理治疗师不愿意戴手套给病人做治疗，觉得看起来傻乎乎的，但另外2个同事劝他们说，戴个手套其实没什么大不了的。

众人的建议并无特别新奇之处。斯特尼说：“第8组之后，就开始听到一遍又一遍重复的东西了。不过我们还是继续下去，即便之后小组讨论的内容一直是重复的，因为这是第一次有人听取他们的意见，他们也是第一次有机会为了自己而革新。”

在医院网站和内部报刊上，改革小组把收集来的意见和医院里发生的每一点一滴的进步都毫无遗漏地公布出来，挨个部门张贴每月成果。当然，他们也实施细致的监督，例如，为每一位入院和出院病人进行鼻腔细胞培养。投入试验改革一年后，整个医院的MRSA感染率就下降为零，要知道，他们已经有好多年没有取得这样显著的进步了。

最近，罗伯特·伍德·约翰逊基金会（Robert Wood Johnson Foundation）和犹太医疗基金会（Jewish Healthcare Foundation）投资数百万美元，要将这个方法应用到全国范围内另外10家医院里。劳埃德提出警告说，匹兹堡获得的成效能否持久还是个未知数，这里的成功能否在全国其他地区如法炮制也是个未知数，但不管怎样，这确实是一个世纪以来最引人注目也最有效的解决办法。

我跟着横江和马里诺一起巡视病房，走过一个普通病区时，终于开始理解她们如何实施监控的了。物理治疗师、护士、营养师、住院医生和实习生都在病房里来回奔走，有些人洗手很认真，有些人却做得不怎么样。横江指给我看，8间病房中有3间贴有醒目的黄色警告标识，因为里面的病人感染了MRSA或VRE。这时我才意识到，我的一个病人就住在这个楼层，而他的病房门上就有这么一个标识。

那位病人62岁，入院将近3周。他是从另一家医院转来的，由于手术失败，来的时候处于休克状态。我先给他做了紧急脾切除术，后来他止不住血，我又再次进行处理。他的腹部有一个伤口，因此不能进食，必须靠静脉滴注来摄取营养。不过他的情况有所好转。入院后3天，他从重症监护室转到了普通病房。入院时，为他做的鼻腔细胞培养显示其体内并无耐药性微生物。然而，入院10天后，培养结果发现MRSA和VRE全都变成了正值。几天后，他的体温升至38.9℃，血压开始下降，心率加速。他得了败血症。他的中心静脉导管——汲取营养的生命线——受到了感染，我们必须把它取出。

我站在那儿，望着门上的标识，思绪万千。我从来没想过让他感染的人也许就是我自己，但事实上有这种可能性。而且，不管怎样，一定是我们当中的某个人。 pTnI9sdfAnt/6393kcEM7B7CXEMFP0IkmqKrWBt9XRaCQIJMkq2khxNreBGc9QoA