第四节 预 后

多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)是原因不明的以肌肉和(或)皮肤损害为主要特征的全身性自身免疫性疾病,其预后及死亡因素的相关性分析国内外文献报道不多,但随着激素、免疫抑制剂的应用及血浆置换疗法、生物制剂等的应用,已使患者的生存率得到了很大提高,近期,国外两个长达20余年的前瞻性队列研究显示PM/DM患者5年生存率都达到95%,10年生存率分别为84%、89%。但南京鼓楼医院近期报道PM/DM患者5年生存率仅为78.1%、10年生存率仅为68.8%,国内PM/DM患者生存率与国外相比有很大差距,这不仅与国内PM/DM患者就诊风湿病专科相对较晚有关,还与PM/DM患者病情轻重在种族之间可能存在很强的异质性有关。

关于影响预后的因素,国外长期研究认为,发病年龄愈大,预后愈差;有重要脏器受累预后差;合并恶性肿瘤预后差;延误诊断和起始的治疗会影响预后;激素联合免疫抑制剂治疗可能改善预后,但长期应用免疫抑制剂可能会增加皮肤癌等恶性肿瘤的发生率;肌酶的水平和预后的关系目前存在争议。PM/DM患者的病死率与发病的急缓有关,即急性起病者病死率高于慢性发病者。恶性肿瘤和肺间质病变是导致PM/DM患者病死最主要的原因。在合并恶性肿瘤方面,PM患者非霍奇金病、肺癌、膀胱癌的发生率较高,而DM患者卵巢癌、胃肠道肿瘤、非霍奇金病的发生率较高,DM患者较PM患者因肿瘤的死亡风险明显增大。在合并肺间质病变方面,PM/DM的肺间质病变的确切机制不明,有资料表明,PM/DM患者存在明显的体液免疫和细胞免疫功能异常,细胞免疫机制失衡使肺泡巨噬细胞被过度激活,导致中性粒细胞和淋巴细胞趋化因子的释放,从而引发了一系列炎症反应,造成肺组织损伤。随着病情进展则由于胶原广泛沉积导致不可逆的肺间质纤维化阶段,肺功能差,病情严重,对糖皮质激素及(或)免疫抑制剂的治疗效果差,病死率高。也有报道认为,PM/DM患者肺部呼吸肌无力易导致分泌物存留,糖皮质激素或免疫抑制剂的应用促使感染发生,致使许多患者临终前处于感染和病情不能缓解的恶性循环中,最终呼吸衰竭而死亡。因此建议对于PM/DM患者,即使无典型呼吸系统的临床表现亦需做常规胸片及肺功能检查。必要时作肺部CT检查及纤维支气管镜肺泡灌洗甚至肺组织活检以利早期诊断,及时给予正规合理治疗,延缓肺间质纤维化的出现,改善预后,提高生存率,降低重病率及病死率。有文献报道,PM/DM患者发生肺间质病变的病死率在60%~70%。发病的前3年尤其是第1年是DM患者的病死高峰期,这也提示我们对早期PM/DM患者尤其是急性发病者应仔细检查是否伴有恶性肿瘤或肺间质病变,力求积极治疗,提高生存率。另外,肺部感染也是PM/DM患者死亡的危险因素。PM/DM患者肺部感染的发生一方面与肺间质病变有关,另一方面与患者常伴有呼吸肌无力易致分泌物潴留及吞咽困难又增加了吸入性肺炎的机会等因素有关,此外,激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的应用甚至滥用可能促使了细菌感染、真菌感染、耐药菌感染的发生。PM/DM患者心脏受累亦多见,近半数的患者有心律不齐、充血性心衰、传导异常、心室肥厚或心包炎,有些患者可无心脏症状而仅从心电图上检测到,经某些诱因如感染诱发症状导致心衰。再次,男性也是PM/DM患者死亡的危险因素。

自发性纵隔气肿认为是PM/DM少见的并发症,其发生机制还不清楚,存在4种假说:

1.肺间质纤维化导致胸膜下形成小囊泡,囊泡破裂导致纵隔气肿。

2.肺血管炎导致支气管壁坏死,黏膜屏障破坏可导致纵隔气肿。

3.使用糖皮质激素,导致肺间质组织削弱。

4.肺部感染。PM/DM的50%可出现肺部病变,纵隔气肿的发病率为2.2%,DM合并纵隔气肿的患者的特征性表现是皮肤和关节症状起病,皮疹重,肌无力症状轻、CK正常或轻度升高,易合并肺间质病变,易合并肺部感染,激素冲击治疗效果差,环孢A治疗有效。纵隔气肿是DM严重的并发症,男性多见,且年龄较年轻,差异有统计学意义,一旦合并纵隔气肿,往往提示预后差,病死率高。到目前为止国内外文献尚未见PM并发纵隔气肿的报道。我院多年临床实践亦未发现PM并发纵隔气肿的病例。另外,皮肌炎中存在无肌病性皮肌炎这一亚型,该亚型具有典型皮肌炎的皮疹,而肌炎症状较轻或无肌炎症状,肌酸激酶轻度升高或正常,这样的患者往往肺间质病变迅速进展,预后较差。

总之,与预后不良有关的因素有:起病急,老龄,男性,恶性肿瘤,间质性肺炎,肺部感染,吞咽困难,心脏累及,发热,病情不能缓解,单用激素治疗。其中恶性肿瘤、肺部感染为其主要死亡原因。为提高生存率应力争做到早期诊断,合理应用激素及免疫抑制剂,减少激素及免疫抑制剂不良反应的发生。 JIxSyB8OY1UIyl1O6go7eKsmX8yvawlPrBADsN4xc8EEK99hhGHE1pGOFaTQbF1x