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一、皮肤肌肉与脏腑的关系
中医认为皮肤肌肉与肺、脾胃的关系密切。《素问·阴阳应象大论》:“肺主皮毛。”《素问·痿论》:“肺主一身之皮毛。”指肺在体合皮,其华在毛。脾主四肢,在体合肉,是指脾胃为气血生化之源,全身的肌肉都需要依赖脾胃所运化的水谷精微来营养,才能使肌肉发达丰满,臻于健壮。
脾主运化,具有运化食物、水液,升清和统血的作用;胃主受纳腐熟的作用,与脾互为表里。脾主四肢,在体合肉,是指脾胃为气血生化之源,全身的肌肉都需要依赖脾胃所运化的水谷精微来营养,才能使肌肉发达丰满,臻于健壮,正如《素问·阴阳应象大论》曰:“清阳实四肢”,脾气健运,四肢营养充足则活动有力。反之,脾气失健,则可见倦怠无力,甚或萎缩不用。故《素问·太阴阳明论》云:“四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾不得禀也,今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”这也是“治痿独取阳明”的主要依据。《体仁汇编》:“四肢为脾之外候也”,是指四肢为太阴之表,为脾所主。无论脾的太过和不及,都会影响四肢,如清代尤怡《医学读书记》“脾虚则营卫涸竭,不能行其于四肢而为之用;脾实则营卫遏绝,亦不能行其气于四肢而为之不举。”另一方面,肌肉还有保护内脏的作用,如《灵枢·经脉》篇“肉为墙”之说,即指出了肌肉抵御外邪的功能。且肉病日久亦可内传于脾,《素问·痹论》“肌痹不已,复感于邪,内舍于脾”。
皮肌炎内脏损害以累及胃、食道、肺、心为多见。因脾土为气血生化之源,脾胃在生理上有表里络属关系,而食道隶属中医脾胃的范畴,若脾土亏虚,可传变累及食道、胃而见吞咽困难、纳差、消化不良等症状;其次若脾土虚损或湿困,不能生金,则易见肺失宣肃,症见肺间质纤维化之咳嗽、气短、呼吸困难等;故内脏以食道、胃、肺受累最早。再则若脾脏虚损,子盗母气,则心火不足,临床易见心肌受累而见心肌炎、心包炎、心脏扩大、传导阻滞或心力衰竭等。最后因肾属水,脾属土,土克水,脾土不足,不能克水,故肾脏受累少见。
二、中医对皮肌炎的认识
皮肌炎在中医文献中与“肌痹”“皮痹”“风湿痹”“痿证”“阴阳毒”“虚损”等相类似。关于肌痹的经典论述源于《素问·痹论》:“以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹……肌痹不已,复感于肺,内舍于脾,皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”《素问·长刺节论》曰:“病在肌肤,肌肤尽痛,名曰肌痹。”《素问·逆调论》云:“人之肉苛者,虽近衣絮,尤尚苛也,是谓何疾?岐伯曰:荣气虚,卫气实也。荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚,则不仁不用,肉如故也。人身与志不相有,曰死。”对其病因病机的认识,归纳起来不外乎风、寒、湿、热、瘀、虚。如《素问·五脏生成》:“卧出而吹之。血凝于皮肤为痹”。《素问·长节刺论》篇:“病在肌肤,肌肤尽痛,伤于寒湿。”《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《济生方》曰:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿为痹也。”《素问·生气通天论》:“湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”。《素问·痿论》:“脾气热则胃干而渴,肌肉不仁,以为肉痿。”《诸病源候论·风湿痹候》:“风湿痹病之状,或皮肤顽厚、或肌肉酸痛,由血气虚;则受风湿,而成此病,久不瘥,入于经络,搏于阳经,亦变全身手足不随也”。《诸病源候论》:“荣气虚,卫气实,风寒入于肌肉,使血气行不宣流。”李东垣《脾胃论》:“夫痿者,湿热乘于肝肾也”。张石顽的《张氏医通·痿》认为“主阳明湿热”。《金匮要略》载:“阳毒之为病,面赤斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治。”“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治。”刘河间的《素问玄机原病式》“血衰不能荣养百骸。”《景岳全书》认为是“精血之虚”。《类证治裁》述:“痿者,软弱无力,筋弛而不收,为热伤血脉之证。”可见,若正气不足,感受外邪;或起居不慎,风寒湿热侵袭肌肤致血气不得宣畅,脉络淤阻,不通则痛,肌肉酸痛麻木;或血虚络脉失养,亦可见肌肤麻木无力之肌(肉)痹的发生。
(一)病因病机
病名的基本病机,主要为气阴两虚,脾肺阳气不足,肝肾精血亏虚,正虚不能御邪,复感风寒湿毒邪致使气机运行不畅,血络滞留,郁阻成瘀;或外感邪热,炼热成瘀而发病。总之,阳气虚衰、阴血亏虚是本病发病主要内因,脾肺之阳气与肝肾之精血不足;感受寒邪或伤于湿邪是本病诱发因素。痹久日深,经年不愈,以致气血两耗,营卫失和,血凝肌肤,发为红斑;累及血分,则淤血阻滞血络,甚则内攻脏腑,出现脏器的损害,导致皮肌炎临床诸症,病属本虚标实。
1.外邪侵袭肌肤:正气不足,卫外不固,风寒湿热之邪侵袭人体滞留于皮肤、肌肉、经络,痹阻不行,营卫失和,气虚血燥,以致肌肉失养,皮肤变硬,肌肉萎缩,血凝肌肤,发为红斑。
2.热毒内侵:感受风热之邪,或外邪从阳化热,或素体阳盛、内有蕴热,邪热炽盛,热极化毒,毒热扰于气血,病在气营则身热口渴,热盛动血则皮疹泛溢肌表,伤阴耗血,肌肤肉腠失养则肢体不用。
3.脾胃虚弱:禀赋不足,或饮食不节、忧思过度、劳倦内伤导致脾胃虚弱,不能正常运化水谷精微,四肢百骸失养,复感外邪侵袭,邪阻经脉发为肌痹。
4.肝肾阴虚:病程日久伤及肝肾,肝肾受损,精血亏虚,髓海空虚。肝主筋。筋伤则四肢不用,筋脉拘挛,肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉四末,血虚则不能荣养筋骨,筋脉失于濡养则发病。