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黎琳译
南茜·鲍埃德·韦伯是对经历丧失和创伤性死亡的儿童进行游戏治疗的权威。她最畅销的书包括《儿童的危机干预》、《父母——儿童家庭关系中的文化差异》等。她制作的录像《游戏治疗技术：一个临床示范》获纽约电影节国际非广播媒体竞赛三等奖。韦伯医生是纽约游戏治疗协会的理事，并担任多种有关临床、儿童与家庭的出版社与杂志的编辑。韦伯医生是临床社会工作方面认证的专科医生，注重游戏治疗督导。从1979年起，她成为福德罕大学社会服务研究院的一名社会工作教授。除教书、写作和做顾问外，韦伯医生坚持临床实践和督导，为学校和其他一些机构作咨询。她在美国、加拿大等地作过有关游戏治疗、创伤和丧亲的演讲，并开设过工作室。
9岁的卡尔死于车祸，他的朋友苏珊反应如何呢？苏珊从读幼儿园开始就和他熟识，他们的母亲关系也很好。苏珊没有哭，甚至在葬礼上也没哭。自从出事以后，她也没有谈到过她死去的朋友卡尔。当她的母亲造访卡尔的母亲时，她拒绝进入他的房子，而是在外面的车子里等。苏珊一直做噩梦，她的母亲很担心她，因为她“抑制了她所有的感情”。苏珊的母亲在卡尔出事三周后带苏珊去作了咨询。
苏珊9岁，四年级，积极参与女童子军活动。苏珊的母亲蒂娜·詹姆斯，43岁，以前是教师，目前在家。她的父亲唐·詹姆斯，43岁，证券经纪人。她的妹妹贝基·詹姆斯，7岁，二年级，被母亲描述为“吵闹的，占用了我很多时间，因为她是如此‘兴奋’”。苏珊的祖父母、外祖父母及父母的兄弟姐妹都居住在西海岸。詹姆斯一家在东海岸生活了大约12年。他们与西海岸的亲属保持电话联系，偶尔也去拜访。在苏珊出生之前，她母亲和卡尔的母亲在同一所学校教书，他们两家的情形很相似。苏珊和卡尔出生在同一年，在孩子的学前阶段，两位母亲在一起过了很长时间。苏珊和卡尔在同一所幼儿园上学，进了同一所小学，尽管不在同一个班级里。
根据DSM-IV-TR（American Psychiatric Association，2000），对苏珊作出以下评估：
PTSD（创伤后应激障碍）“可能发生在任何年龄阶段，包括儿童期”（APA，2000，p.466）。在安排治疗时，将检查这些标准作为参照。
A.暴露在一个创伤性事件下。苏珊的朋友卡尔突然死亡，身体被损毁，当然符合这一标准。在这一特定情境里，“损毁”包括头部严重的损伤，也包括有流言说，当车窗内进入东西时，这个男孩的头被切掉了。这些情况在苏珊的家庭里并没有公开讨论，以防止产生恐惧感。卡尔的家庭也没有。但是苏珊一定会听到在校园内流传的有关卡尔损毁事实的流言，由于缺少公开谈论，她可能认为这些都是真的。
B.重新体验创伤事件。苏珊每夜从被怪物追逐的噩梦中醒来。尽管梦境并不是事故的复制品，但它们毫无疑问引起了苏珊强烈的焦虑。她在事故之前从未做过这样的梦，因此，这些梦可能与卡尔的死有关。
C.避免与创伤相关的刺激或表现麻木。苏珊不愿进入卡尔的房子，这显然是逃避有关他的记忆的一种方式；她比平时睡得多，这可能是为了逃避与创伤有关的想法或远离他人；她看上去也抑制了情感，以无泪为证。
D.增加唤醒。苏珊的母亲报告，她的女儿易怒；她在注意力方面也表现出困难。
E.持续时间。标准特别指出，至少一个月必须有明显的症状。苏珊的母亲在三周后带她来求助。然而，症状在治疗开始之后持续了几个星期。
F.悲伤/损害的程度。苏珊的作业质量降低，她因噩梦缺少睡眠而疲倦。初步评估结论：苏珊属于儿童期的创伤后应激障碍。
治疗是一个社会工作专业毕业的学生安排给我的，他通过教堂了解了卡尔的家庭。卡尔的母亲对他说，苏珊变得“愤怒、暴躁和差劲”。
对于一个新的案例，我通常的程序是在见孩子之前，先单独见见其父母。目的是获得问题的具体历史，与父母讨论如何为孩子准备即将到来的评估。在这一案例里，我决定先安排一个约会，立刻见孩子和一到两名家长，因为我认识到目前的情形对于孩子来说很不合适，应立即作出危机干预。因此，我和苏珊的母亲在电话里作了详细谈话，获得了有关信息。我建议她在我们预定约会之前告诉苏珊，她已和帮助面临过死亡的孩子的家庭医生谈过话。第二天放学后，她会带苏珊过来与我谈话。我建议苏珊的母亲不要详细地描述约会，但要通过她的方式表达必须有这一次约会。我对詹姆斯夫人也说了我想见苏珊，因为我知道，对她来说，和某个人说说话是有帮助的，尽管我理解苏珊一开始很难做到这些。
在约定时间，我的门铃响了，苏珊的母亲慌张地进入会客室，说苏珊待在车里拒绝进来。我的即时反应是告诉这位母亲我会到车里去和她女儿谈话。没有考虑到这是纽约2月华氏30度（-1.1℃）的气温，我没穿外套就离开了办公室，在出口处我立刻发现了车内的苏珊。车子的发动机还在响，苏珊坐在后座上。我走向车窗，她看上去很不情愿，但她意识到我没穿外套，而天气很冷。我记得自己对她说：“进来吧，这样我们可以在室内谈话。这儿太冷了！”苏珊走出了车子，和我一起进了办公室，她的母亲去停车。我的感觉是“好吧，至少我们达到了第一个基点。让我们看看下一步会如何”。下面是面谈的摘录。
T：治疗师
S：苏珊
M：苏珊的母亲
面谈的内容
T：嗨！很高兴你同意进来。那儿可真冷！我猜你不想进来，但既然你在这儿了，我们还是试着互相了解一下吧！（这时她母亲进来了我邀请她加入。）我知道你最近度过了一段难熬的时间，你知道你妈妈为什么要带你来见我吗？
分析和感觉
对我们两个人来说这都很难，但她可能比我更害怕和不适。让她不再害怕是我的工作。她的母亲能执行我的指导，带苏珊来这儿，真是太好了。我想知道苏珊会如何反应。
面谈的内容
S：我每夜都从噩梦中惊醒，早晨不想起床。我一直很累，即便是在晚上8点就上床了。
分析和感觉
听上去她累坏了！
面谈的内容
T：听上去真是糟糕！你能告诉我做了什么梦吗？
分析和感觉
对她的关注同样表示关注。
面谈的内容
S：我梦见在我的壁橱里有一只大猩猩，它偷偷溜到我的床上抓我，把我带走，在烘烤架上烤我。
T：那一定很恐怖！梦把你惊醒了吗？
S：是的，然后我跑到妈妈的床上去了。
T：我知道你的朋友在一次意外中死了。你刚经历一次可怕的体验！关于这个，你能告诉我你发现了些什么，你被告知了些什么吗？
分析和感觉
我觉得苏珊感到了我对她的理解。与她的目光接触很好。我准备直接冒险问她关于卡尔死亡的事。
面谈的内容
S：妈妈和爸爸告诉我了。那天我得了流感待在家里，没去学校。
T：听到的是多么可怕的事啊！我知道你和卡尔是好朋友。
分析和感觉
她没有给予任何反应，看起来很防范。
面谈的内容
S：今年我的生日派对没邀请他。
分析和感觉
她否认他们的友谊，还是觉得内疚？
面谈的内容
M：苏珊举办的是一个“全是女孩”的保龄球派对。
T：我知道很多9岁的孩子都那样做，我相信卡尔能理解。
分析和感觉
想使这一情况普遍化。
面谈的内容
这时我想苏珊可能愿意和我单独待一会儿。当我和苏珊单独谈话时，我请她母亲在休息室等候。我拿出一些画纸和笔，想知道苏珊是否会通过绘画来交流。
面谈的内容
T：你妈妈告诉你我是哪种医生了吗？
S：（看上去不确定）一个治疗师？
T：对了，我是一个治疗师。你知道治疗师是做什么的吗？
S：（耸耸肩，看上去不确定。）
分析和感觉
到现在为止还不错。她对我的角色理解吗？
面谈的内容
T：我帮助孩子和他们的父母缓解焦虑：有时我们谈话，有时我们做游戏。我知道你现在有很多担心。谈话中断一会儿如何。当孩子们在这儿时，我通常邀请他们画些东西。画个人怎么样？（苏珊很热切地选了一张纸，开始画一个女童子军：在人像周围有很多标记，意味着雨、风还是混乱？见图1。）我明白她是一个女童子军。你画得很好。今天我们就到这儿，但我想再见到你，我和你妈妈再定一个约期。
分析和感觉
既然苏珊穿着女童子军服，这显然是个自我画像。
我故意不提到标记，因为我不想让苏珊对她的画有自我意识。
S：好的，谢谢你！
图1
考虑到苏珊不情愿过来，这应当是个好的开始。她接受帮助的动机是因为噩梦，关于卡尔之死她不带任何感情。我们最初关系的建立可能有助于缓解她对梦的不适感。
接下来的两次面谈，每周一次。苏珊报告说她继续做噩梦，她对梦的描述发生了变化：从说它们是“惊慌的”到给予了很多细节。其中一个梦，她在“一幢大厦里，有很多门、窗和房间。我和我的朋友在一起，一只怪兽正追赶我们。我很害怕，惊醒了，跑到母亲的床上”。我的反应是理解她的感情，对她说：“有时我们白天担心的事会在夜晚回来追赶我们。”苏珊对这一类陈述通常的反应是说：“一切都好，我对什么都不担心。”她的观点是，她唯一的问题在于噩梦，以及有时在学校时头痛。我的角色当然是不能和她争辩，但要给予她机会，在游戏中象征性地表达一些感情。
在第二次面谈期间，我请苏珊画一个家庭。她很快地用笔画了五个人像，然后用绿色的笔给他们的衣服着色，用蓝色添加了帽子和面部表情。没有一张脸看上去是快乐的。最后，苏珊围着人像画了一个循环的螺旋状“旋风”（见图2）。当我要求苏珊描述这个家庭时，苏珊活泼地说道：“这是我的女童子军队。我们现在可以做个游戏吗？”她从我的有很多玩具的游戏架上选择了战舰游戏。这是一种由两个猜他们对手船的位置的游戏者组成的游戏，然后通过大声叫喊精确位置以“炸毁”船只，几次正确的猜测会引起船只“下沉”。根据我的经验，这个游戏很少由学龄期的女孩来选择，当我们玩时，我开始思考它对苏珊的意义。我推测可能“爆炸”的随机性与卡尔之死中不能预料的元素相似。我对苏珊说的话尽量表达了这种感觉，比如我说：“女孩，你永远不能判断炸弹何时何地会下落！这真是令人害怕！你永远不会知道何时会挑选你的号码。”游戏期间苏珊的情绪很活跃，她看上去很喜欢玩这个游戏，完全不在意我的陈述。
图2
做完一个游戏后，我们还有一些时间，苏珊要求再画画。她说她要画一个惊喜，实际上正是如此，她画了我拿着洒水壶在花园里浇花。我感谢她对我们的工作感到乐观，尽管我觉得苏珊对卡尔之死不想公开谈论。这是第一幅苏珊用了很多颜色的画，情绪看上去很乐观，包括天空中有太阳闪耀（见图3）。
图3
B：贝基
面谈的内容
这一次面谈，苏珊的母亲还带来了贝基，来之前说她还带了卡尔的一些画。我请苏珊的母亲和贝基加入我和苏珊的谈话。她母亲在咖啡桌上铺开了画。贝基和苏珊看上去都不感兴趣。T：（对苏珊和贝基）现在看这些画一定很奇怪。
分析和感觉
苏珊的母亲曾告诉我苏珊对贝基不大关注，因此我并不把任何特殊意义归因于她的在场。我很感兴趣的是想看看苏珊对这些图片会作何反应。
面谈的内容
我打赌你们很难相信卡尔已经死了。
B：当车子开向悬崖时，他立刻就死了。
T：苏珊，你什么也没说。你想单独和我说话吗？（没等苏珊有反应，她的母亲和贝基便起身离开了。）
分析和感觉
贝基能谈论这个。我认为她表达了苏珊不想说的事。我想苏珊知道我在那儿是为了她，尽管她不想谈话。
S：（其他人走后。）我们可以再玩战舰吗？
T：这是你的时间，你可以做任何你想做的事情。我看出来你不想谈论卡尔，对你来说这一定很难。
分析和感觉
她想逃避任何有关卡尔的讨论。我觉得我至少得确认我们正从对卡尔之死的讨论中离开。
面谈的内容
在玩游戏时，我比前几周更故意地提到死亡。苏珊要求再玩游戏的事实更强化了我的假设，即它对她来说，代表了突然死亡的随机性暴力。我决定“玩它，因为它值得一玩”，既然她不想直接讨论她的创伤性经历，那就希望我们能在游戏的象征中谈论苏珊对死亡的感觉。
面谈的内容
T：（苏珊炸了我的一只船后。）船上都是些什么人？他们会发生什么？
S：他们在游泳，他们想游向岸边。
T：它在海洋里，他们能到岸吗？
分析和感觉
决定加点压力。强烈拒绝死亡。
面谈的内容
S：肯尼迪游到一个岛上，然后回来救他的伙伴，他很勇敢。我们在学校玩过。
T：他很幸运。如果在水里有鲨鱼怎么办？
分析和感觉
我增压太猛吗？
面谈的内容
S：他安全地到了岛上。
T：好吧，我只是担心爆炸时那些在船上的人，我希望有人能救他们。
分析和感觉
这一拒绝对苏珊来说很重要。她不能想象死亡，即使是在幻想中。
面谈的内容
当我们谈论时，我们继续玩游戏，苏珊赢了，她很活跃，她问能不能有两份小吃，因为她“饿了”。我同意了，意识到游戏和我的话可能引起了她的焦虑。然后苏珊要求画画。她画了一张她和我玩战舰的画，她大声叫着赢的号码，我指出她“击中”了我的一只船（见图4）。
图4
我对苏珊即使是在游戏中也不愿考虑死亡的可能性印象深刻。她和贝基都不想看卡尔的画，不想想到他的死亡。通过她几乎狂躁的情绪，我意识到了苏珊的焦虑。她吃东西和说话看上去比以前更快，她匆匆画了画，从一个活动移到另一个活动。我相信她担心如果她停止这些活动，她可能被拉入讨论，那会使她受打击。我想知道她能逃避多久。
这次面谈在前次面谈的三周以后，预先安排了一次对父母咨询的面谈，后来取消了这次面谈，因为苏珊“扭伤了脚踝”，医生建议她“别动脚”。
面谈的内容
T：自从上次见到你以后有一段时间了。你好吗？
S：我不再做噩梦，也不头痛了。
分析和感觉
想知道连续中断是否会导致苏珊更“远离”任何抚平悲伤的工作。
面谈的内容
T：那太好了！那么你的生活部分恢复正常了，除了你的脚。
分析和感觉
这会如何影响苏珊来治疗的动机呢？
面谈的内容
S：我真气我的脚，因为现在我不能为我的女童子军野营工作了。我不能到处跑。
分析和感觉
她的受伤可能转而反映了对自身的愤怒？
面谈的内容
T：它怎么发生的（你的脚受伤）？
S：它就发生了，没什么特别的。我们在体育馆玩接力赛，我滑倒了，所以就扭了脚。医生拍了X光片，骨头没裂。
分析和感觉
听上去像一个事故。
面谈的内容
T：好，我很难过你要经历这事，好像你没有充分应付好！
S：你不知道整个经历。我的豚鼠死了，我朋友的父亲死了。（用一种很平常的音调，好像在复述与她无关的事件。）
分析和感觉
死亡的现实继续，也许累积效应会使苏珊谈到她的感情。
面谈的内容
T：告诉我。
S：好的，我从学校回家，发现我的豚鼠死了，我们在后院埋葬了它。现在我想要一只鸟。
分析和感觉
这个女孩说得如此平实，切断了她的感情。我不确信要探究哪个死亡。
面谈的内容
T：你悲伤吗？你觉得怎样？
分析和感觉
这是她的咒语。
面谈的内容
S：没什么，我不担心它。
回应我有关她朋友的父亲之死的表述时，苏珊同样很不耐烦。当我想获得一个情感反应时，苏珊会回答一些事实的信息。她告诉我贝基曾经问过：“为什么每个人都会死？”——进一步确认了我的预感，贝基表达了苏珊感受到但不愿意承认的焦虑。
当我要苏珊选择一个活动时，她不玩战舰，也不画画。我想她可能会对黏土制作东西感兴趣。她持续着高能量水平和紧张感，我想玩黏土可能会部分地缓解紧张。苏珊用黏土做了一个蘑菇。在这一次面谈期间，她继续要食物。吃过一盒薄荷糖后，苏珊要求玩木板游戏——糖果国，这种游戏一般是学前儿童选择的。
一些事件使治疗中断。突如其来的死亡和事故看上去在这个孩子的生活中重现，尽管她的反应在表面上仍不带有情绪。她现在“没什么症状”了，这使我很疑惑，我决定带着这个问题进入下一次面谈，希望她会发现继续治疗的一些价值。我很高兴她的症状减缓了，并被其中可能的原因迷住了，这也许与她参与游戏治疗有关。
苏珊满脸笑容地开始这次面谈，她报告说她在自然科学测验上得了A+。她也告诉我前一周贝基的生日派对，并说出她在几个月以后的下一次生日时她想做什么。她再也不受噩梦和头痛的干扰了。当我问她现在来看我觉得如何，苏珊说：“很好，但我想我不需要再来了。”我问她，她认为是什么原因来这儿的。苏珊说：“我的朋友死了，我妈妈认为我行为怪异。现在一切都好了，我不会再在夜晚跑到她的床上去了。”
图5
我建议我们逐渐停止面谈，计划一个月后进行下一次面谈。在面谈剩余的时间里，我们画草图，苏珊对她创造的人物构想了故事。这是两张草图和故事（见图5和图6）。
图6
从前在森林里有一个城堡。国王很害怕一个可恶的、丑陋的兔子（或狗），它正想办法吃公主。公主不知道它想抓她。国王在骑马穿过森林时听到了兔子（或狗）的谈话。国王决定杀死兔子（或狗）以挽救他的女儿。当兔子（或狗）睡着时，国王打算偷偷地接近它，用箭射穿它的心脏。
兔子（或狗）听到国王靠近了，就醒来跑了，它再也不能走近城堡了。这个故事的寓意是：找到处理问题的较好的方式比杀掉人更好。
苏珊想终止面谈。我并不感到惊讶，在很多方面我同意她自己的评估，即她的生活或多或少回到了正常的程序。我有些接受这一事实：苏珊不能公开谈论对卡尔之死的感情。我意识到如果我用一种积极的方式帮助她治疗，她更可能认为这是未来的一种选择。我提醒自己：儿童的悲伤不同于成人，对苏珊来说，这可能有一个过程，需要很多年的“琐碎工作”。我觉得我们已经有了一个很好的开始。
有关苏珊草图的故事，我注意到死亡的威胁是一个一直存在的主题。然而，在她的故事里，公主被她的父亲保护。尽管他试图用暴力保护他女儿的生命，设法逃离危险的生物。在故事结尾有一种感觉：每个人都是安全的，尽管他们曾与危险接近，尽管兔子（或狗）仍然未被捕获。我认为苏珊看上去给她的故事设计了一个和平的结尾。
一个月以后的这次面谈最有意义的方面是，苏珊的母亲一开始就宣布，周末他们所有人都去了陵墓，因为那天是卡尔的生日。她的母亲说她为苏珊同意去陵墓而感到骄傲，尽管苏珊并不想去。下面是我和苏珊的谈话。
面谈的内容
T：我很高兴听到你去了陵墓。
S：这是一个很大的房间，墙上写有名字，前面有鲜花的像是个祭坛。
分析和感觉
苏珊作了事实性描述。她意识到那儿是尸体吗？
面谈的内容
T：你看到卡尔的名字了吗？
S：是的，我在它前面的架子上放了些鲜花。
T：你去那儿觉得怎样？
分析和感觉
我想知道苏珊是否会有描述情感的可能性。
面谈的内容
S：我给你画张画。（开始画画，指出她放鲜花的地方，见图7。）
分析和感觉
苏珊真的用绘画和游戏而不是用词汇来交流。
面谈的内容
图7
T：想到卡尔的尸体在那儿，你一定很伤心吧！
分析和感觉
试图帮助她描述。
面谈的内容
S：（快乐地，没有悲伤的迹象。）卡尔的妈妈告诉我，他的灵魂在天堂里，我们有一天会再见到他。
分析和感觉
她完全关闭了有关丧失或悲伤的任何感情。我几乎得出结论，这对她来说可能是功能性的。她必须继续她的生活。我犹豫着是否接受她对卡尔之死的否认是最终的、不能改变的。显然，对我来说失去生命后的宗教观实际上阻碍了悲伤的公开表达。
面谈的内容
T：我相信现在他不在你身边，你仍然很想念他。
S：如果你想，你可以保留图片。
T：是的，我会把它和你的其他画保留在文件夹里。这是我们最后一次面谈了，但我会在文件抽屉里保留你的画。在将来的某一天你可以再回来，如果你感到焦虑或只是想谈谈。如果你想这样，让你的妈妈打电话给我，见到你我会很高兴。
分析和感觉
想要苏珊认为这是一种真实的“开放”策略。
面谈的内容
S：好的，再见。
詹姆斯夫人打来电话，因为苏珊的老师注意到苏珊在学校的成绩在过去的五周内严重下滑。她显然停止做任何家庭作业，而且在几次测验中都不及格。这对苏珊来说是一个剧烈的变化，她曾是一个优秀的学习动机强的学生。在与她的老师的讨论中，詹姆斯夫人获悉课堂上曾阅读和讨论过一个很悲伤的故事，其中有一个五年级学生突然悲剧性地死亡。大约一年前，在苏珊的课堂中有一个学生提及了卡尔之死。
我建议詹姆斯夫人告诉苏珊我关心她，她打电话和我预定了约会。
面谈的内容
T：（对苏珊的母亲和苏珊）嗨！（没见面）有一段时间了。为什么你们不一起来呢？那样我可以花一些时间单独和苏珊谈谈。（进办公室之后）很高兴见到你。告诉我今天是什么使你到这儿来的。
分析和感觉
苏珊对我微笑，看上去很舒适。
想要母亲澄清苏珊在这儿是因为她的关心。
面谈的内容
M：我告诉苏珊我给你打了电话，因为她的老师担心她。她自然科学不及格，那是她最好的科目。老师说她不交家庭作业。
分析和感觉
苏珊毫无表情地看着她的妈妈。
T：（对苏珊）你不记得自然科学曾是你最喜爱的科目了吗？
分析和感觉
试图与过去建立一些联系。
面谈的内容
S：是的，已经变好了。自从老师打电话后，我已经进步了。
T：有什么使你烦的吗？有时当我们关注一种焦虑时，我们就忽视了我们的工作。
分析和感觉
试图普遍化，使苏珊易于承认焦虑。
面谈的内容
S：我对阅读很感兴趣，以至于忘了做作业。（对母亲）你不应该让我从图书馆借这么多书，因为我无法停止阅读。
T：有什么特别吸引你注意的书吗？
S：我只是喜欢阅读。
M：（拿出书：凯瑟琳·帕特森的《通向泰罗比蒂尔的桥》，1978）罗宾森小姐（苏珊的老师）说这本书是关于一个女孩在五年级时死于一次事故的故事，这使人想到卡尔这样的孩子。
分析和感觉
既然苏珊不愿说，我很高兴她妈妈进来了。
面谈的内容
我建议苏珊和我单独度过一些时间，她的母亲在其他房间里等。我对苏珊说，卡尔死了快一年了，对人们来说，想到一年中的同一时间去世的人是很普遍的。在她的案例里，阅读那个故事一定激起了一些记忆。
苏珊否认了她在学校成绩中的失误与卡尔之死有任何关系。她不断重复说她的学习已经进步，她会更小心，将来“不再读得太多”。我们玩了卡片游戏“情感纸牌”。令人惊奇的是，苏珊给予了一成不变的反应。我请她画画，她画了一个有一包饼干的女童子军（见图8）。和一年前与苏珊第一次面谈时画的画像对照，这幅画的人物周围没有雨或者风，人看上去更快乐。
图8
苏珊报告说她补完了大多数作业。我问她是否觉得自己有错，她说她“只是不想做作业”。
在她母亲在场的情况下，我告诉苏珊我认为当她阅读一个关于与卡尔同一时间死去的孩子的故事时，她停止了学习，这两件事有一致性。我说对她来说，这可能会在某一时间再次发生，如果发生了，她或她的母亲应尽早反应，打电话给我或者找其他人谈话。我表明了我的信念，即苏珊的反应源于抑制了她的内在感情，与治疗师交谈和游戏真的会对她有帮助。
我用书信和苏珊联系，问她是否愿意见我，与我讨论她过去的治疗。一周内我接到了她表示答应的电话，她与我约定了一个约会。在约定时间之前，苏珊和她的母亲来了。苏珊最近已完成大学第三年的学习，目前在家，做一份暑期工。之前，她曾在国外待了一年，与一个外国人家庭生活在一起，学习语言，进入学校。
她是一个迷人、聪明的年轻女性，很高兴地说她在大学图书馆查看了这本书的第一版，颇有兴致地读了有关她的那个章节。她发现只有一件事她希望能澄清，即我问她，她没有邀请卡尔参加她的生日派对时，否认那个时候她和他仍是好朋友。她说实际上他们是好朋友，尽管他们参加的是不同的活动，就像男童子军和女童子军。她说他们常常坐在一起，在学校餐厅吃午饭时交谈。
目前苏珊和卡尔最要好的朋友约会，他在邻近苏珊成长的城市的一所大学读书，但和苏珊读书的地方很远。他们是多年的朋友了，最近他们的关系开始深入。四年前，在苏珊的建议下，他们一起去了陵墓。她说卡尔死后她和母亲去了很多次。
苏珊的母亲澄清了卡尔死亡的细节（在这次面谈时我第一次听说了这些细节）。他坐在车子的前座上，当车子驶离马路，沿着路基开时，一个路障穿过前窗，穿进了他的胃，卡尔流血而死。卡尔的姐姐坐在后座，头部受伤，但后来康复了。苏珊说“学校里的传言是卡尔的头被切掉了”。她说她没问妈妈这是否是真的。苏珊的母亲说她现在后悔没有告诉她真相，但她不那样做是因为她想这太令人难过了。
我问了她做的梦，苏珊说她曾经梦见母亲要死了，甚至她也要死了（尽管她知道即使在梦里她也是活的）。她说她曾经想了很多关于卡尔的事，但现在少多了，尽管她和她的男朋友对他有很多的回忆，他们想知道如果他还活着他会怎样。
卡尔的父母在他死后又有了其他两个孩子。苏珊说她能照料小孩子，尽管看到卡尔的姐姐（她在事故中生还）占了卡尔以前的房间有些“怪异”。
我问苏珊在她的家庭或朋友中是否经历过其他人的死亡。她的祖母前几年去世了，她记得为祖母守夜时她哭了很久，那时她l6岁。这大约与她开始照料卡尔的妹妹是同一时间，当时她请她的男朋友陪着她去了陵墓。可能她对祖母的悲伤打开了一扇大门，一扇帮助她更直接处理她对卡尔的悲伤的大门。
苏珊的母亲指出，她过去担心苏珊在卡尔死后逃避形成同性间的亲密友谊。苏珊承认她以前男性朋友比女性朋友多一些，但在过去一年里已经改变了。她有一个亲密的女友，她会在秋天成为苏珊的室友，那时她将回去读四年级。
我指出苏珊不再逃避她悲伤的记忆了，我认为她能和朋友谈论卡尔，两个人能去陵墓的事实显示她能哀悼这个悲惨的丧失。我祝贺苏珊学业成功，希望她幸福！
案例点评
卡尔死时，苏珊才9岁，那时她太不成熟，不能承受悲伤和创伤带来的痛苦。或者说，她还不具备足够的内在支持、认知能力或情绪上的成熟度以直接表达深层的情感。所以她表现拒绝与否认卡尔的死，她不进入卡尔的家，拒绝去陵墓。但她的内心呢？梦魇不时地侵袭着她，使她恐惧，影响她的睡眠和学习，并出现了一些问题行为。她的这一系列反应都属于创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder, PTSD），具体的症状与诊断在文中的基本评估部分已有描述。苏珊出现这一障碍的原因是好朋友突如其来的死亡，以及对他死亡的可怕传言，她不能面对这些。她出现的情绪反应是丧失好朋友后的悲伤反应。心理学家莱诺把儿童的悲伤反应分为四个阶段：否认、抗议、绝望以及解决。儿童在发展过程中常常要经受不同种类的丧失，如失去一个心爱的玩具，失去一个朋友，失去父母等。苏珊体验的是一种创伤性的丧失，如果没有适当的悲伤表达过程，就会影响她的健康发展。因此，咨询师及时出现，进行危机干预很有必要。另外，苏珊也需要时间来承受发生的现实。历经多年，苏珊在去了陵墓以后，到后来她16岁时为她祖母守夜，她逐渐开始允许自己感受悲伤的痛苦。除了咨询师恰当的方法和技术以及周围人的支持之外，苏珊天然的心理弹性也有助于这一案例取得积极的结果。她是一个聪明的女孩，渴望学业成功，参加适合年龄的活动。她对阅读的热爱提供了有用的出口，有助于她排除痛苦的记忆。
在这个案例中，咨询师的一些做法值得我们借鉴。最初，因为苏珊不愿意接受治疗，所以咨询师非常谨慎，她小心翼翼，没给苏珊压力。在苏珊不愿意进咨询室，躲在车里的时候，她冒着严寒，把苏珊请到了温暖的室内。这样做，会使苏珊感到这个陌生人是真正关心她的，虽然她没有说什么。这样做，还可以减少苏珊对咨询师的抵触，从而在她们之间建立较为良好的咨询关系。另外，咨询师知道苏珊处于悲伤的情绪之中，苏珊最需要的就是缓解情绪，所以她并不急于提有关卡尔死亡的问题，她意识到卡尔之死以及对他头部受伤画面的想象会使苏珊不适。因此，她有意识地让苏珊一开始就感觉舒适，而不是急着让她进入痛苦的记忆，那可能会使她逃离治疗。她以一种非评判性的、尊重的态度来对待苏珊。她是参与性的，经常与苏珊进行互动交流。她给苏珊提供了一个安全的环境，不逼迫她违背自己的意愿。这种关系本身就具有一种治疗作用。
在咨询过程中，咨询师遭遇了苏珊的种种阻抗。儿童在遇到麻烦，感到悲伤、担忧、焦虑、恐惧或愤怒等负性情绪时，会保护自己，把自己封闭起来，抑制自己，并阻断健康的自我表达。他也许会表现出各种各样不恰当的行为和症状，从而避免接触和保护自己。按照弗洛伊德对阻抗的分类，这是一种本能的阻抗，咨询师很尊重这种阻抗。她意识到，当儿童一旦感到安全，这种阻抗就会渐渐减弱。事实也正是如此。
从咨询的技术上来看，咨询师对苏珊的咨询借助了一些投射性的技术，如游戏疗法、绘画疗法、黏土疗法和讲故事等，这些方法都是儿童治疗中常用的方法。游戏用于儿童的心理治疗始于20世纪20年代。心理咨询师通过和儿童一起游戏、玩玩具等，与儿童建立关系，从而解释儿童的行为，帮助受到心理创伤和处于困境中的儿童，为儿童的成长和恢复提供支持。这种方法对苏珊这个悲伤的孩子来说尤为适用。从游戏的材料来看，苏珊选择了战舰游戏，内容是炸船，同龄人很少选择这样的游戏。不管它对苏珊的意义如何，咨询师还是就此机会暗示了死亡的不可预料性，这在一定程度上可以缓解苏珊内心的悲伤。很多咨询师在游戏治疗过程中会让儿童绘画或进行其他艺术活动。绘画是评估儿童人格的一种技术，因为绘画可能与个人的冲动、焦虑、冲突以及补偿的特点密切相关。同时，绘画过程和绘画内容也是儿童表达思想和情感的工具，儿童通过符号和视觉语言进行交流、宣泄伤痛、应对创伤和失落。绘画为儿童和咨询师之间的交流提供了一个良好的沟通渠道。同时，绘画还能帮助咨询师评价儿童的成长和发展状况，从而帮助儿童解决在创伤、情绪困扰等方面的问题。在苏珊最初的人像画周围充满了阴影，这可以显示她内心的压抑。随着咨询的进展，她的画中明朗的成分日益增多，直到最后一幅人像画，周围没有阴影，而人物的脸上充满快乐。这呈现出了苏珊心路历程的变化，也反映了咨询的有效性。
因此，在对儿童进行的学校心理咨询活动过程中，咨询师首先要给儿童提供一个安全的心理环境，使儿童愿意进入咨询状态。同时可借助游戏疗法和绘画疗法等一些投射技术，这不仅可以引起儿童对咨询的兴趣，还能使他们自由地表达自己的内心世界，因为年幼的儿童不一定善于用语言表达他们自己。另外，这样的方法还可以消除他们的心理阻抗，从而与咨询师建立良好的沟通方式。特别对于情绪困扰的孩子，这些方法更能宣泄他们的不良情绪，咨询师可以借此疏导他们。
（黎琳）
黎琳，1971年生。1994年华东师范大学心理学系获学士学位。2001年浙江大学心理系获硕士学位。现为嘉兴学院讲师，华东师范大学心理学系在读博士，专业方向为心理咨询技术学。