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引言：当您对医疗纠纷有了基本的认识和判断之后，您要马上着手进行的是最重要的一步——取证。根据作者多年来办理医疗纠纷的实践经验，取证是患方能否妥善解决医疗纠纷的关键，但在实践中，由于患方缺乏对医学知识和取证知识的了解，常常导致患方不能拿到支持自己的有力证据，这正是许多案件中患方权益得不到有效保护的问题所在。
1．大部分积案的症结
为什么要及时封存病历资料和有关的现场实物，不需要做太多解说，大家来看两个案例，相信就会明白了。
案例解析
案例11讲过小L做隆额手术的故事。小L不满意手术效果，要索赔，但除了自己的面容和医院收据，什么证据也没有，所以取得原始病历就十分重要。
律师与小L约好，在事先不惊动医院的情况下，上午早点到医院复印封存。但是，左等右等，小L快11点才到医院。这家被人承包的医疗美容科室管理并不规范，负责人听说小L要复印封存病历，以种种理由搪塞，一会儿说管病历的人没在，马上就来；一会儿说医生中午都吃饭去了，找不到人，下午上班再说。耽误了好几个钟头，下午才把病历拿出来，结果合同条款中添加了一些对小L不利的内容，小L气得没有办法。
小L拒绝和解，不听劝说执意起诉。后因证据不足，一审、二审都没有达到预期目的。
如果小L及时封存病历，可能会有胜诉的机会。老百姓没有处理医疗纠纷的经验，更没有医疗纠纷诉讼的经验，按常理、想当然，却往往因为封存病历时的一个细节疏忽，导致全盘皆输。
2007年4月，小Z的1岁半的儿子出生时是由乡卫生院下属的骨科医院接生的，现在被诊断为脑瘫，只会哭和抽搐。当地市医学会和省医学会鉴定构成三级甲等医疗事故，院方承担次要责任。按当地标准只赔3万多元钱，连这些年打官司的钱都不够。家里人整日以泪洗面，孩子也很可怜。
我们研究了病历和两次鉴定结论。其中省医学会鉴定结论认为，“患儿出生后Apgar评分1分钟7分，5分钟8分，医方未能严密观察患儿病情变化，采取及时有效的治疗措施，告知家属转院，存在医疗过失，医方上述医疗过失行为与患儿人身损害存在一定因果关系，患儿目前的状况（‘脑瘫’）存在先天性因素的可能，故医方承担次要责任。”
从乡卫生院病历来看，小Z的儿子出生后只是“哭声弱”，但经过医生处置后，心率、肤色、肌力、反应力、呼吸均正常，全身皮肤红润，口唇无紫绀，呼吸均匀，听诊无干湿性啰音，四肢活动自如，只是28小时后出现哭声小、呻吟，才考虑送上级医院。
但是，小Z说这个病历是假的。因为没有经验，转院时没封存病历，发生纠纷后才知道病历封存的事，但医院拒不配合，也不提供病历复印件，到了市医学会小Z才看到这份病历，但上面的记录与事实不符——据小Z和孩子的奶奶回忆，孩子从产房里抱出来时，头很长，面部青紫，额头处还有一块血印，根本就没有哭声，只是呻吟。
小Z的叙述恰恰被县医院的病历印证了。小Z的儿子出生后31个小时被转入县医院，查体：呻吟不哭，反应差，面色青，口周发绀，鼻翼微扇，皮肤青紫、花纹，体温不升，双肺底部痰鸣音，四肢肌张力偏高。头CT诊断：缺血缺氧性脑病合并蛛网膜下腔出血，右额颞顶部头皮血肿。最终诊断：缺氧缺血性脑病，颅内出血，新生儿吸入性肺炎，新生儿窒息。医生赶紧采取抢救措施，护士从新生儿气管内抽出1毫升黄色黏痰，用温盐水洗胃后，又洗出1.5毫升黏液。
“新生儿窒息”是新生儿出生后1分钟内没有自主呼吸。“Apgar评分”也称“阿氏评分”，是对新生儿出生后的心率、肤色、肌力、反应力、呼吸打分进行评价。0—3分为严重窒息；4—7分中度窒息，但心率正常；8—10分为正常儿。如果按照乡卫生院的病历，小Z的儿子出生1分钟内的Apgar评分为“7分”，5分钟为“8分”，已经正常了，但到县医院后怎么会出现那么严重的症状呢？
我们认为，Apgar评分除心率是客观指标外，其余四项指标——肤色、肌力、反应力、呼吸均带有某种程度的主观性（目前公认脐血PH值是检验胎儿、新生儿缺氧最可靠的客观指标）。因乡卫生院的病历一直未被封存，有篡改的机会，所以当Apgar评分与客观病历——县医院的查体所见及CT报告——相矛盾时，应以客观病历作为鉴定依据。前述鉴定正是基于错误的依据做出了错误的结论。
单凭上述理由恐怕难以说服法官，毕竟推翻省级医学会鉴定结论不是那么容易的事。还有什么办法能让这个官司起死回生呢？
经多方查询了解，小Z听说，书写病历的两个人中，一位是妇产科医师W，另一位是护士小F。W医师说接生行会阴直切术时她本人并不在场，而是由另外一位做B超的医生做的手术。因为那位医生没有助产资格，所以手术经过是由医师W书写并签名。最重要的是，护士小F当天并没有上班，小Z的儿子转往县医院后她才上班。因为当天接生人员除W医生外都没有资质，院长就让小F写了病历，当然是院长让怎么写就怎么写了。
我们将查访W医生和护士小F的录像向法庭出具后，法官向这两位医务人员作了调查。在调查笔录面前，事实终于被澄清。2007年岁末，在法官的主持下，纠纷终于调解解决了，医院赔了13万元。小Z说，这是当地有史以来医疗纠纷最高赔偿额。
生活似乎又归于平静。但是，这个案子从2006年两级医学会鉴定，到2007年5月当地市中级人民法院受理起诉，3次庭审后，于2007年年底转交给当地县法院审理，直到2007年底县法院送达调解书，历时3年。在这漫长的3年时间里，医患双方都付出了巨大的代价。
小Z的官司赢了，但并没有兴高采烈。这3年中，一边为一家老小的衣食住行奔波，一边为打官司奔波，小Z累得快坚持不下去了。
如果小Z及早封存病历就不会出现这么大的波折。
在向我们咨询的案件中，很多久拖难决的长年积案，都是由于最初没有及时封存病历造成的。由于缺乏经验，很多患方为此付出了巨大的代价。
律师提示
病历是认定医方是否存在过错、因果关系以及患者伤残情况的事实依据。没有取得病历，或者没有及时复印封存病历，很难作出正确认定，医疗纠纷就很难得到有效解决。
2．解决纠纷前复印复制病历资料的作用
复印复制这些病历资料，一般是为了到其他医院继续治疗，或者作为单位报销或保险理赔的依据。但一旦涉及医疗纠纷，则是为了分析医方是否有责任。
值得说明的是，在解决纠纷前对病历进行仔细分析，是一个必不可少的过程，某种程度上决定着纠纷解决的成败。通过分析，能够明确医方是否存在诊疗护理过失，过失与损害结果是否存在因果关系，医方承担责任的比例有多大，从而初步估算出赔偿费有多少，依此制定出解决纠纷的策略和步骤——是双方协商，还是向卫生行政部门申诉？抑或向法院起诉、向公安机关控告？
很多纠纷，就是这第一步没走好，摸着石头过河，结果一步走错全盘皆输。比如前面案例14讲的脑瘫患儿的案子，患儿的父亲认为自己有理，成竹在胸，就贸然鉴定，给后面的工作设置了巨大的障碍，花了将近3年时间，绕了一个大弯子才得以解决纠纷。
1．患方复印封存病历资料、现场实物的法律规定
《医疗事故处理条例》第10条、第16条和《医疗机构病历管理规定》第19条规定：
病历资料包括客观病历和主观病历。
其中客观病历包括：门诊病历、住院志、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
主观病历包括：死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。
患方有权复印客观病历，由医方加盖公章。发生医疗纠纷后，患方有权与医方共同封存主观病历原件或复印件，但无权复印主观病历。（注：患方有权在民事诉讼过程中到法院复印主观病历）
《医疗事故处理条例》第17条规定，对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封。所以现场实物包括：输液、输血使用的容器和残留液，注射器，药品和服药使用的器皿等。
法条链接
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。
医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。
第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
第十七条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
2．哪些客观病历资料患方有权复印、复制？
客观病历，是指记录患者症状、体征、检查结果、手术和麻醉过程，以及医嘱、护理等客观情况的病历，包括门诊病历、住院志、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
书面的病历资料，患者有权复印。不是书面形式的资料，比如影像检查资料、记录手术过程的光盘，只能复制不能复印。如果医疗机构没有复制这些资料的条件，只能由患方借出，或由医患双方封存保留在医疗机构中，鉴定时提交封存件。还有一些资料，比如病理切片，既不能复印也不能复制，只能封存或由患方借出。
需要说明的是，在上述书面的客观病历资料中，门诊、急诊病历一般由患方保存。只有在医院建立了门诊病历档案的，方由医方保存，所以这种情况下患方要保存好门诊病历档案卡，以免医方不承认门诊病历保存在医疗机构。保存在医疗机构的门诊病历，医方出借时要做好记录，由借出人签字并注明出借时间，以免医患双方对门诊病历的去向发生争议。
3．哪些主观病历与现场实物是可封存的
主观病历，是医务人员对患者的病情发展、治疗过程进行观察、分析、讲座并提出主观诊治意见而记录的资料，反映了医务人员对患者疾病及诊治情况的主观认识，包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。在诉讼前或医疗事故鉴定前，这些资料只能封存不能复印。只有进入诉讼程序，患方才能到法院取得主观病历复印件。
现场实物，包括输液、输血使用的容器和残留液，注射器，药品和服药使用的器皿等，不可能进行复印复制，必须在医患双方共同在场时封存，以备鉴定之需。在诉讼过程中或医疗事故鉴定被受理后，在法院或医学会的主持下，医患双方在场共同开封，经双方核对无误后，患方可取得主观病历复印件。原件和现场实物保留在法院或医学会，鉴定后归还医方。
4．如何取得和复制医学影像检查资料
医学影像资料包括X线摄片、CT片、MRI（核磁共振检查）片、DSA（数字减影血管造影）片等，以及医生看片后书写的报告单。
比如冠脉造影的光盘，记录了造影的全过程。如果怀疑造影的过程存在过失，而手术记录记载不够详尽真实，就必须看光盘了。但并不是所有医疗机构都有复制的设备，尤其是造影光盘的复制设备。这种情况下，患方最好先将片子或光盘从医疗机构借出，然后请专家阅片，帮助分析医方是否存在过失。如果医方不同意借出，就只能双方封存，留待鉴定时开封，由鉴定专家阅片。
需要说明的是，造影光盘只有借助专业的设备才能看。
案例解析
X女士的丈夫Y先生于2006年4月在H医院去世了，死于冠心病、急性心肌梗死导致的出血性休克、心源性休克。丈夫去世后，X女士对老伴的死耿耿于怀，怀疑医院的手术有问题。
Y先生就诊时60多岁，有高血压病史1年，糖尿病病史20余年，6年前曾患脑梗塞，1年前因“下肢动脉硬化”行动脉搭桥手术治疗，肾功能不全病史数年。入院前3日出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、憋气，入院前1日出现喘憋，并持续加重，不能平卧、大汗，呼吸急促，到H医院急诊就诊，经查心电图、心肌酶，考虑急性前壁心肌梗死，急行冠脉造影及支架术，术后18小时去世。
X女士复印封存了丈夫的全部病历资料，准备复制造影光盘时，医院提出本院只有一台设备，刻制完成当天手术的光盘后已到下班时间，建议X女士第二天再取。为避免发生变故，X女士找到该院医务处，由医务处封存了光盘，保留在医院。
仔细阅读了病历后，我们认为医方不存在过错。Y先生的去世是由于自身病情自然转化造成的。X女士又经多方咨询，打消了起诉的念头。一颗忐忑的心终于可以平静下来。
因设备所限，造影光盘如果不能当场复制，最好当场封存，以免因患方怀疑光盘的真实性而与医方发生纠纷。本案中，医务处的做法是正确的。如果拒绝患方当天复制或封存光盘，一场不必要且旷日持久的纠纷恐怕在所难免。
5．病理切片——一个常被忽略的问题
病理切片，是供显微镜下观察的一种实物标本。这种实物来自患者的病变组织，经过特殊过程制作成切片。病变的组织来自医生在手术或检查过程中从患者肌体上切取的组织或器官，以及法医在尸检过程中切取的组织或器官。医生在显微镜下观察病理切片后书写的病理检查报告单，是诊断病情的重要依据。所以在具备这种情形时，取得病理切片特别重要。病理切片不能复制，只能由患方借出，或医患双方封存。
案例解析
小Q15岁，2002年的一天，下午5点多钟，在打篮球时突然左睾丸剧痛，大约6点钟被送到X医院就诊，门诊病历记载：有恶心、呕吐，无发热。医生查体：左侧睾丸附睾质硬，触摸疼痛，精索未增粗。未做辅助检查，诊断“附睾炎”，开具止痛消炎处方，嘱病情变化随诊。小Q当即服药未好转，告之医生，医生说坚持吃药，并开具了休息3天的病假条，让小Q离院。
小Q回家后疼痛不减，服药仍不见效。母亲当晚送小Q到 医院就诊。医生行B超检查，考虑左侧睾丸扭转，准备行睾丸探查术，必要时行睾丸切除术。
小Q按照医生的要求，忍着剧痛和母亲奔波于各科室之间进行检查，凌晨1点30分终于盼来了手术。术中探查，见左侧睾丸由外侧向中线旋转900°，睾丸、附睾及扭转端精索为黑色，睾丸及附睾略肿大，附睾头部肿大明显，精索内扭转远端无动脉搏动。复位后，热等渗盐水外敷精索及睾丸约30分钟，睾丸、附睾、扭转远端精索颜色无任何变化，扭转远端精索仍未及动脉搏动。向家属交代病情，并向医务处报告后，行左睾丸切除术。术后切除睾丸送病理。
小Q出院时，病理报告还未作出，但出院记录中写明“左睾丸确定坏死，行切除术”。小Q出院第二天，Y医院作出病理报告，诊断为“组织渐进性坏死”。因怀疑儿子左睾丸并未坏死，小Q的母亲分别两次将标本和病理切片从医院借出，找了好几家医院诊断，结论均为“未见炎症及坏死改变”或“未见明确坏死”。
母亲找Y医院理论。医院指出，术后病理报告显示：睾丸及附睾及精索血管高度扩张，淤血性出血，组织渐进性坏死。病变符合（左）睾丸扭转血液循环障碍所致，证实了医生术中诊断，探查手术有睾丸切除指征，医院没有过错。
母亲又找到X医院，该院称，小Q所患疾病比较少见，医生给予对症治疗，进行一定时间的观察是必要的，X院没有过错。
正在小Q和母亲一筹莫展的时候，不料，一天深夜，小Q右侧睾丸又疼痛起来。赶到B医院急诊，诊断为“右睾丸扭转，左睾丸切除术后”。接诊医生怀着强烈的责任心让小Q原地不动，自己快速奔走各检查室之间，用了不到1小时就完成了术前检查、化验，后行“右睾丸扭转复位术、睾丸固定术”，手术目的是“保留睾丸”。
右睾丸是保住了，但小Q一直体质不太好。母亲向人打听，Y医院做左睾丸切除术时，应将右睾丸探查固定。Y医院不仅没这么做，还编造假病理报告，切除的睾丸本来没坏死。小Q的母亲不禁怒火中烧，一纸诉状将Y医院和X医院告上法院，要求赔偿60余万元。
法院委托的司法鉴定认为：
（1）关于X医院是否存在过错
睾丸扭转多发生在青少年，且多与解剖结构异常有关，是一种临床需迫切处理的急症。小Q到X医院就诊时具有睾丸扭转的典型症状，因某些症状与附睾炎相似，医生本应进行必要的鉴别，但未予足够充分的认识，未采取必要的相关检查，造成诊断和治疗失误。但鉴于系门诊处理，考虑诊断条件限制及门诊病人随机性大的特点，对诊断准确程度上有一定影响。
（2）关于Y医院是否存在过错
对睾丸扭转的病人应尽早手术，以避免睾丸缺血坏死的发生。一般扭转后10小时内复位，睾丸可存活，且无严重不良后果；24小时内复位，约半数可恢复睾丸功能。手术过程中，由于引发睾丸扭转的解剖学异常多为双侧性，所以手术时应当同时将对侧睾丸进行固定，避免再扭转。术中如果确证睾丸已坏死，应予切除。
鉴定机构对小Q母亲提供的病理切片检查发现，未见明确的睾丸组织坏死改变。但是，根据手术记录，睾丸复位后观察，睾丸、附睾、扭转远端精索颜色无任何变化，扭转远端精索仍未及动脉搏动，术者考虑睾丸缺血性坏死有临床评判依据，将其切除有手术指征。病理检查结果不能彻底否定手术探查情况。
（3）关于伤残等级
小Q睾丸缺失，属十级伤残。至于小Q的激素水平是否受到影响，因为小Q母亲只提供了三个孤立的检测报告，而激素的释放过程呈脉冲式，必须进行连续的血清激素水平检测，才能全面反映激素水平，可是小Q母亲拒绝进行连续检测，故不能明确小Q丸内分泌功能严重障碍。
由此看来，追究Y医院将未坏死睾丸当作坏死切除的责任是无望了。
但就在这时，重新研究手术记录，我们发现了一个问题，至此，案件发生了意想不到的转机——手术记录中，“颜色无任何变化”中的“任何”二字，有涂改痕迹！后来，法院认定因病历有上述涂改，根据卫生部的相关规定，涂改的病历不能作为鉴定依据，且去除涂改部分后，病历无法进行鉴定的，不予鉴定，所以对司法鉴定机构关于睾丸坏死的鉴定分析和结论不予采信。据此，认定Y医院对错误切除小Q左侧睾丸且未将右侧睾丸固定承担全部责任，并赔偿小Q各项损失20余万元，判令X医院退还小Q向其支付的医疗费。
本案中病理切片太重要了。如果小Q母亲没有将病理切片借出，拿到其他医院重新诊断，恐怕难有真相大白之日了。
1．复印封存病历的程序
复印封存病历很重要，但患方经常难以顺利取得成功。即使表面上做了复印封存，也经常无法取得满意的结果，不是没有复印全，就是给医方提供了修改的机会。怎样操作才能如愿以偿呢？
（1）一定要提前准备好身份证件，以免医方以此为由拒绝配合。如果患者本人去，带上本人身份证原件和复印件就行了；如果委托亲属或其他人去，要带上患者和代理人的身份证原件、复印件，写好委托书。如果患者去世了，带上死亡证明、近亲属关系证明（户口本或派出所开具的证明）、近亲属本人身份证；近亲属委托其他人代理的，带上委托书和代理人身份证。
（2）到医院之后，如果之前手中没有任何病历资料，患方要做的第一件事就是赶紧封存病历。从法律规定来讲，应当先向医院的医政部门（有的医院叫医政科，有的叫医务处等）提出申请，然后由医政人员带领到医院的档案库，取出病历原件，复印后，将复印件封存，封存件由医政部门保管，原件仍放回档案库。
但千万注意了——麻烦就出在这里。您到了医政科，说明了目的，医政人员先问清就诊经过及患者目前的病情，然后给主治医生和档案库打电话，接下来您就等着吧。等您催促了好几遍，终于带您到了档案库，病历可能已经改得差不多了。
2．如何避免病历被修改？
怎样才能避免医院修改病历呢？
（1）不要先去找医政科，直接去档案库，就说要到其他医院就诊，或者要报保险、单位报销等，需要复印病历。在不引起医院怀疑的情况下，尽量把病历复印全。有时病历太多，档案库按规定只给您复印主要病历，您也不要太过争执，以免引起怀疑。复印后让医院盖上骑缝章，按规定这是医院应当做的，以证明病历的合法来源和真实性。交纳复印费后，一定索要复印费收据，以证明复印时间。
影像学资料，也就是各种片子和造影光盘，有的医院能复制，有的不能。如果不能复制，或者不给复制，就按照医院的规定，履行合法的借出手续（一般是在借出登记簿上签字）。
病理切片不能复制，只能借出，同时要在借出登记簿上签字。
复印复制上述客观病历资料时，最好以到其他医院就诊或保险报销、单位报销为借口，千万不能说“我跟你们发生纠纷了，现在要病历来了”，到时候后悔都来不及。
（2）从档案库取得客观病历后，就要去医政部门要求封存病历了。去之前一定要在档案库留位亲友，以监督主治医生是否进去改病历。
到了医政科，向医政人员讲病情时，轻描淡写就可以，以免让对方严阵以待。当问您医院有什么过错时，您最好声东击西，免得对方有的放矢。医政人员给主治医生打电话后，您最好也给留在档案库的亲友打个电话。如果档案库在地下室，信号不好，电话打不通，最好事先与亲友讲清楚，让他一定留意，并及时向您通报档案库的动向。如果怀疑主治医生正在改病历，您应当马上向医政人员提出，并催促他尽快带您到档案库封存，否则可向卫生行政管理部门举报。
与医政人员回到档案库后，先复印之前未取得的客观病历，加盖骑缝章后由您带走。主观病历复印后装入比较厚的纸袋，四周贴上封条，接缝处加盖医院公章，患方签名，写明时间、被封存资料名称及页数。然后最好让医院出具证明，以证明封存事实和时间。如果医院不出具，您可以录音或录像，将整个封存过程私下记录下来，以免医方以后不承认。
病历复印封存完成后，您可以携带客观病历找专家咨询，判断医院是否存在过错。
案例解析
本书第一章案例3讲过81岁的周女士骨折漏诊的例子。
律师认为，住院期间X光片已显示左侧股骨颈骨折，由于医院漏诊，延误了治疗，造成患者疼痛卧床一年半，左下肢肌肉萎缩，右下肢伸直受限，且身体健康每况愈下，后虽经骨股头置换亦不能行走，给患者和家人带来巨大的经济负担和精神痛苦。如此明显的错误，对于一个声名显赫的三甲级医院来讲，是无论如何也不应该发生的，暴露了该院管理上的严重疏漏。
对方是部队医院，名声很大，患方亲属不知怎么办好。医院虽然过错明显，但患方手里没有病历，特别是那张左侧股骨上段正侧位X线片和报告单特别重要。怎么才能取得呢？
以去其他医院继续治疗为由，律师和亲属一行3人先去档案室复印了客观病历，开具了复印费收据，然后到影像学资料管理处借出了X线片。接着，一位亲属留在档案室，另两人到医政科要求封存病历。医政人员觉得患者伤情不重，也听不出医院有什么错，然后打了几个电话。后来在律师多次催促下，医政人员带着律师回到档案室。
果然，在档案室门口碰到主治医生，暼了眼患者亲属，不太在意的样子。律师觉得，医生可能没有发现错误，也许要大功告成了。
后来，向医院提出交涉后，医院才知道发生了这么严重的错误，并主动道歉，多次看望老人家。因赔偿数额未达成一致，患方向法院起诉。经庭前谈话，法院考虑到医院过错明显，力主调解，双方庭下就赔偿数额协商一致，医院赔偿老人家人民币10万元，由法庭制作调解书送达双方。
如果X线片事先没有借出，或者复印封存病历时没有掌握好技巧，让医方将X线片报告从病历中抽出，后果将不堪设想。即使医方存在这么明显的过错，恐怕也将难以追究医院的责任。
3．复印客观病历不能遗漏
复印客观病历时一定要注意逐张复印，不能遗漏。有时您认为不重要的病历，往往是十分关键的证据。
案例解析
2004年8月15日，某男性患者因“四肢无力、呼吸困难半天”到某医院就诊，住院1天余死亡。经医学会鉴定，不属医疗事故。然而，病人家属对此提出了许多疑问，并诉讼到法院，其中涉及病历记录方面的问题占到了大多数，法院随后委托法医对该纠纷进行了重新鉴定。
法医鉴定后认为，患者所患疾病的确为格林—巴利综合症（多发性感染性急性神经根炎，或称急性感染性脱髓鞘神经根炎）合并低血钾，死于呼吸肌麻痹引起的呼吸衰竭，这与院方病例中的诊断和医学会的鉴定结论是一致的。
患方似乎要输官司了。但是，法医却发现病例中存在以下问题：
其一，医方对患者的诊断是正确的，但治疗存在问题。格林—巴利综合症应采用抗病毒、免疫抑制剂（如激素）等综合疗法，大剂量免疫抑制剂的使用尤为重要，但治疗过程却没有及时采取该项治疗措施，因此，医方对患者的治疗不到位。
其二，血清钾检查值为2.1mmol/L，但心电图报告却正常，两者不能吻合。
其三，病历记录中有抢救记录，但却没有相应的医嘱和护理记录，如抢救用药等。
还有，医嘱有心电监护，但未见监护记录，等等。病人家属也正是对病例中存在的这些问题产生了疑问，并对医院的治疗过程产生质疑，才引发了纠纷及诉讼。
法医结合病历综合分析本案认为：
首先，该医院是一家二级甲等医院，按照其实际技术水平，诊断格林—巴列综合症存在较大难度，毕竟，其注意能力有限，发生误诊也算情有可原，不应属过失。而事实上，根据病程记录，该院对疾病的确诊是在聘请专家教授会诊之后，但医方将所有的诊断都修改为正确的诊断（鉴定人怀疑为事后修改补记），而治疗显然没有跟上，和诊断不相吻合，所以鉴定书认为治疗不到位，也因此有了治疗上的过失。
其次，病历存在明显的作假行为，显然是为了掩盖诊断、治疗过程中存在的不足而为，如低血钾与正常的心电图、抢救记录与医嘱及护理记录存在的出入，以及心电监护医嘱与具体监护记录的出入等。
鉴定人员认为，该案如果不作假，拿真的病历资料来鉴定，医方是可以不承担责任的。由此看来，这种修改及作假行为无异于引火烧身。
（引自《中国临床医生》2006年第10期62页，《病历作假——引发医疗纠纷的导火索》，王有民、张秦初著）
这是一起典型的自作聪明、弄巧成拙的案例。
实际医疗活动中，病历修改或作假一般多见于二甲以下的医疗机构，如县级以下的基层医院，这些基层医院的医生们平时不太注意病例的规范书写，大都是有了纠纷之后，或者预感到会有纠纷发生时，对病历进行修改、添加，如同上面的案例。
病历是一个完整的文件，各部分相互印证，所以即使在修改及作假非常严密的病例中，都很难做到天衣无缝、面面俱到，总会露出破绽，因此反而会弄巧成拙。
所以，复印封存病历时要逐张复印，不能遗漏。只有取得全面的病历进行综合分析，才能辨别真假，找到病历作假的证据。
4．如何封存现场实物
《条例》第17条规定，当怀疑患者的损害后果是由于输液、输血、注射、药物等引起时，医患双方应当立即对以下现场实物进行封存——输液器、注射器、服药使用的器皿，以及残存的药液、血液、药物等。
患方由于对封存现场实物缺乏经验，常常一个小小的疏漏就能决定医疗纠纷的成败。那么封存时都要注意什么呢？
（1）医患双方应当共同在场
如果医患各方怀疑输液、输血、注射、药物等引起损害后果，但患方不知道应当封存现场实物时，根据2004年3月4日实施的卫生部《关于对浙江省卫生厅在执行〈医疗事故处理条例〉过程中有关问题的批复》第2条，医疗机构应提醒患方共同对现场实物进行封存。
如果怀疑血液引起不良后果，需要封存保留血液时，医疗机构还应通知血液的采购、供应机构派员到场。因为血液的质量取决于血液的采集、检验、分离、包装、贮存、运输、使用等各个环节，任何一个环节出问题都有可能引起不良反应，所以为保证客观公正，封存时应当医方、患方及血液的采供机构三方到场。
（2）封存的现场实物由医方负责保管
因为保存这些现场实物需要具备无菌、冷藏等条件，为保持物品的初始状态，保证检验结果的真实性，必须由医方保管。如果医方未尽保管之责，由医方承担责任。
（3）如何确定检验机构
医、患各方共同协商，指定依法具有检验资格的机构进行检验。各方协商不成，则委托卫生行政部门指定。检验机构确定后，各方要将封存物品送至检验机构，共同启封。
（4）实物已被销毁怎么办
当患方意识到输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，如果相关实物已经被销毁了，怎么办？您先别着急，还有补救的办法——根据上面提到的2004年3月4日的卫生部的批复，您还可以对保留的血样以及同生产批号的药物进行检验，检验的结果可作为鉴定的依据。
1．什么是尸检？什么情况下必须做尸检？
尸检，是指患者死亡后，医患双方不能确定死因，或者对死因有异议时，为查明死因，在规定的时间和尸体冻存条件下，由合法的专业机构和人员对死亡的机体进行解剖、检验。
这是个欲说又止的话题，因为人去了应尽早入土为安，这是我们这个古老民族的文化传统，将遗体解剖是对死者的不敬，也会令生者寝食难安。所以，患者去世后，亲属想到的第一件事往往是让死者安息，将亲人埋葬后才想起来医方是不是有过错，是不是要追究医方的责任。但是，死因不能明确，往往难以确定医方的过错及因果关系，这也是许多医疗纠纷多年难以解决的症结之一。
所以，亲人去世后，如果怀疑医方有过错，首先应复印封存病历，然后多找几位专家咨询，如果专家的答复认为医方对患者死亡承担责任的可能性较大，而不经过尸检就难以确定医方过错及因果关系，就必须立即决定是否尸检，不能患得患失，延误时机。
2．在规定时限内进行尸检——不要犹豫不决
《医疗事故处理条例》第18条规定，尸检应当在患者死亡后48小时内进行；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。
为什么尸检规定了时限？人去世后，由于肌体内各种组织、细胞对缺氧耐受性不同，发生细胞死亡，随着时间的推移，尸体就会出现一系列的变化，比如自溶、腐败等。
自溶，是指尸体细胞组织受本身固有的各种水解酶的消化作用而发生细胞结构的破坏，导致器官变软，细胞轮廓不清，形态消失。腐败，是指细菌在尸体内大量繁殖，细胞结构破坏，严重时，器官也难以分清，因而尸检常不能明确死因。同时，由于肠管内大量腐败气体使肠管胀气，原有的器官位置、结构发生改变，对疑有手术失误的尸体，造成判断困难。而且温度越高，空气越足，腐败发生得越迅速。
总之，人去世后，尸体的自溶、腐败会愈来愈严重，最终导致白骨化的发生。尸检的时间越晚，对死因的判断就越困难。所以，尸检越早越好。如果尸检不及时，做了也是白做，对因亲人被解剖所遭受的精神痛苦，无异于雪上加霜。
3．未做尸检或拖延尸检，由谁承担责任？
根据《医疗事故处理条例》第18条，如果一方拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延一方承担责任。这是指医患双方明知尸检的必要性但故意拒绝、拖延的情形。
但是，如果患方不知道尸检的必要性，而医方又未告知，导致尸检超过规定时间无法进行，谁来承担责任呢？目前在法律上没有规定。我们来看一看司法实践吧。
案例解析
1998年7月31日上午8时许，洛玻集团职工、原告晁长保之妻孙某某因患感冒发烧到被告下属内设机构职工医院就诊。在该医院门诊输液、用药治疗中，孙某某于当日13时许猝死，死时出现全身青紫现象。孙某某门诊病历显示曾有多种药物过敏史。原告对其妻死亡原因曾向该医院领导质疑，被推诿去找主管医生。当晚，原告将尸体运至殡仪馆。8月3日，原告向洛阳市医疗事故鉴定委员会书面申请医疗事故鉴定。8月6日，职工医院对孙死亡做出如下鉴定结论：（1）诊断意见：高热原因待查，猝死原因待查。（2）非医疗事故。原告对此结论提出异议，向洛阳市医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定。由于治疗的药品、残液、器械未作封存，且48小时内未做尸检，丧失鉴定条件，故原告的鉴定申请未被受理。8月14日尸体火化。后原告向河南省洛阳市西工区人民法院提起诉讼。
法院经审理认为：原告之妻到被告下属职工医院就诊治疗，双方之间形成医患关系。被告所属职工医院在为孙某某输液、用药治疗中，患者出现异常并猝死。在死亡原因不明情况下，被告应当预见可能发生医疗事故或事件，本应妥善封存保留治疗所使用的药品、残液及器械，并在原告对死因提出质疑的情况下，及时申请提出尸检，但其却未采取相关措施，导致丧失鉴定条件，且在庭审时仍拒绝提交相关原始材料，故对本案纠纷负有主要责任。原告在其妻死因不明并存有疑问的情况下，亦应在48小时内提出尸检要求，而未提出，负有次要责任。判决：被告赔偿原告死亡补偿费23646.07元、抚慰金7000元、丧葬费1650元、交通费180元。其他诉讼请求不予支持。
（引自中国法制出版社《损害赔偿法律手册①医疗事故赔偿》第56、57页：《晁长保诉洛玻集团下属医院在其妻子治疗时猝死后未封存现场实物和未在规定时间做尸检致丧失鉴定条件医疗损害赔偿案》）
医院未妥善封存保留治疗所使用的药品、残液及器械，而且在原告对死因提出质疑的情况下，未及时申请提出尸检，导致丧失鉴定条件，对本案纠纷负有主要责任。患方在妻子死因不明并存有疑问的情况下，应在规定时限内提出尸检要求，而未提出，负有次要责任。
孕妇王某临产到某医院妇产科住院待产，当晚9时多，自然分娩一男婴。1小时后，产妇突然出现胸闷、心悸、阴道出血等症状，经抢救无效死亡。医院的死亡报告中最后诊断为：产后大出血，失血性休克。但未对患者尸体进行尸检。
患者家属认为，患者的死亡与医院的处理不当有关，遂与医院交涉，要求医院承担责任。医院则认为，医生对患者抢救及时，符合医疗常规，不构成医疗事故，不应承担任何责任。一怒之下，患者家属把医院告上法院，要求医院赔偿各种损失共22万元。法院委托某区医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定时专家认为，产后大出血只是患者出现的一个症状，而引起产后大出血的原因有很多，如子宫收缩无力、胎盘剥离不全、产道损伤、产妇患有全身出血性疾病、产科的弥漫性血管内凝血（DIC）等都可以造成产后大出血。医院是否应当承担责任，主要看医院在给患者的治疗过程中是否存在过错，但死者到底是何原因引起大出血，医院采取的治疗措施是否正确，没有尸检报告无法作出认定。故鉴定结论为无法确定是否构成医疗事故。
法院认为，产妇死亡后没有进行尸检，不能查明死亡原因，医院对其医疗行为与产妇死亡之间不存在因果关系，不能提出有说服力的证据，由此应当承担相应的法律责任。死者家属对产妇的死亡未及时提出异议，造成证据灭失也有一定过错，因此也应承担相应的法律责任。于是法院判决医、患双方各承担50％的责任。
（引自法律出版社《医疗纠纷案件律师业务》第85页案例3－9，王金云著）
医患双方都没有在规定时限内提出尸检，也就不能查明引起孕妇大出血死亡的原因到底是什么，因而不能认定医方是否存在过错及因果关系，对此，医患双方各承担50％的责任。
在医患双方都没有在规定时限内提出尸检的情况下，司法实践根据各方过错大小，有的判令双方各承担一半的责任，有的判令医方承担主要责任，还有的判令医方承担全部责任。
判令医方承担全责的情况，主要是考虑患方医学及法律专业知识欠缺，医方为相对优势方，对于未在规定时限内进行尸检的法律后果有更高的注意义务，且考虑到医方举证责任倒置，如果医方不能举证证明患者死因，从而不能证明自己无过错，就应当承担全部赔偿责任。
作者认为，随着患方维权意识和法律专业知识的提高，司法实践应根据不同案件中医患双方不同的认知水平来确定各自过错的大小，依此判定各方应承担的责任比例。比如，一家著名的三甲级医院与一位文化水平不高、刚刚进城务工的农民发生医疗纠纷，以及一家社区小诊所与一位文化水平较高的社区居民发生医疗纠纷，医患双方都没有在规定时限内提出尸检，对于前者，医方承担主要甚至全责比较公正合理，后者医患双方各担一半责任比较合理。
4．如何选定尸检鉴定机构
医患双方应当委托取得相应资格的尸检鉴定机构，由病理解剖专业技术人员进行。
2002年8月2日卫生部颁布的《医疗事故争议尸检机构及专业技术人员资格认定办法》，对尸检机构和尸检专业技术人员作了严格的规定，其中尸检机构包括：①经国家批准具有相应能力的医疗机构、医学院校、普通高等学校。②如果医患双方达不成协议，设区的市级以上卫生行政部门可以指定符合条件的医疗机构进行尸检；或者会同同级公安机关、司法机关，指定公安机关、检察院、法院设置的具有独立病理解剖能力的法医机构进行尸检。③确因尸检工作需要，可以在卫生行政部门认定的尸检机构以外的机构（符合法定的条件）进行尸检，并由卫生行政部门认定的尸检机构派出病理解剖专业技术人员进行。
患方可向当地卫生行政部门咨询，当地哪些机构可以承接尸检鉴定。在选定鉴定机构时，患方还要注意不要选择有利害关系的鉴定机构，比如与之发生争议的医院和选定的鉴定机构都隶属于同一家医学院校。
5．尸检鉴定的程序
选定尸检鉴定机构后，由死者近亲属在尸检同意书上签字，然后由医疗机构按照鉴定机构的要求将患者遗体转运至指定地点进行解剖，医患双方可以委派代表观察尸检过程。
尸检程序应按照1979年9月10日卫生部发布的《解剖尸体规则》进行，原则上尽量保持外形完整，如有损坏外形的必要，应征得家属同意。
6．不在法定时间内处理遗体有什么后果？
《医疗事故处理条例》第19条规定，患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。存放时间一般不得超过两周。患方逾期不处理尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定处理。
所以，与医方发生纠纷后，患方应当按照法律规定及时尸检并处理遗体，否则只能责任自担了。
由于医方原因不能及时处理遗体，如何承担责任呢？
案例解析
小军系原告李氏夫妇之女。2004年11月19日，小军以医疗合同纠纷为由诉至法院，要求被告F医院承担赔偿责任。诉讼期间，小军于2005年10月26日去世。原告作为第一顺序继承人参加上述案件诉讼。
小军死亡后，遗体由F医院送至G医院，存放手续是F医院办理的。原告多次找G医院，要求领回小军遗体并进行火化，但G医院表示，领取尸体必须经过被告同意，而F医院一直以进行尸检为由拒绝归还。原告认为，小军遗体至今没有火化的责任完全在F医院。现医疗纠纷案件已审结，F医院理应将小军遗体归还，请求法院判令F医院归还小军遗体。
被告F医院辩称，遗体被送到G医院后，被告就失去了对遗体的控制，原告没有领取遗体是因为拒绝向G医院支付尸体保存费。
诉讼中，法院到G医院调查，该医院表示，小军的遗体是由被告与死者家属一起送来的，现在只要支付相应的管理费用，就可以领取遗体。
经法院协调，原告于2007年8月10日向G医院支付了尸体保存费2.75万元，于同月14日领取了小军遗体，并进行了火化。随后，原告将本案的诉讼请求变更为要求被告支付垫付的遗体保存费2.75万元。
法院认为，小军的遗体是通过被告才存放到G医院的。原、被告之间的医疗纠纷是小军遗体无法被及时领取的重要原因。在该纠纷处理过程中，被告一直要求对尸体进行尸检，因此法院认定被告对遗体存放负有责任，判决被告F医院赔偿原告李氏夫妇经济损失2.75万元。
（引自中国法制出版社《最新医疗法律解读与案例精析》第48—50页，蔡卫忠、王福玲编著）
小军的遗体在G医院的太平间存放了两年之久，实在让人费解。
太平间是医疗机构存放尸体的临时场所，出于对死者的尊重，不能在此长期存放。F医院为明确死因向患方亲属提出进行尸检，患方不同意则责任自担。F医院不能因小军的父母拒绝尸检就不同意他们将女儿遗体领走，既不合情理也属违法，发生的遗体存放费只能由F医院承担。
1．录音录像
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第70条规定，一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力……（三）有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件……
可见，录音录像是可以被采信的，但是要具备以下条件：
（1）以合法手段取得。如果以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得，则不能作为认定案件事实的依据。比如，偷录时侵犯了他人的隐私，就违反了《中华人民共和国治安管理处罚法》第42条的规定：禁止偷窥、偷拍、窃听、散布他人隐私的行为，因而不能作为证据。
（2）视听资料应保存原件，并且不能被剪辑、剪接或进行其他篡改；不存在疑点。
（3）视听资料不能是孤证，必须有佐证。
（4）对方虽提出异议但没有足以反驳的相反证据。
案例解析
2002年9月，患者韩某因椎间盘突出入院，后实施腰椎间盘镜手术。不料，手术进行1个多小时后中断。40余分钟后，改为开放手术，持续6个多小时，改变手术未征得亲属同意。
术后，韩某左肢麻木，左大腿、臀部、生殖器、肛门等部位感觉消失。拔去导尿管后，出现排尿障碍、大小便失禁等症状。主刀医生解释，属充血水肿的正常现象，过段时间就好了。术后14天，出院后的韩某出现大便不能排出、尿频疼痛难忍、大小便坠胀感、性功能障碍等症状。同年12月18日，医院通知韩某立即二次住院观察治疗，费用全免。2003年5月11日，经该院超声诊断为“不排除神经性阴茎勃起障碍”。
事发后，韩某及家属数次提出复印病历均遭拒绝。2003年，医学会根据医院提交的病历资料，鉴定不属医疗事故。期间韩某发现病历有多处被更改的痕迹。
2003年10月20日，韩某将病历复印件裁去医院公章后，找到主刀医生，谎称是通过朋友私自复印出的病历，询问病历事宜，并偷偷将对话录了下来：
韩某问：“你写的病历怎么前后不一样呢？为什么要伪造病历？”主刀医生说：“你的病历没盖公章，即使改过也没有法律效力。”韩某称：“是否有法律效力，到时候咱们法庭上见。”主刀医生为推脱责任，将病历的内幕说出来：“我也不敢啥子资料都重写，给你交个底：第二份病历是我们主任某某定的稿，他叫我怎么写我就怎么写……到时候院长叫我怎么说我就怎么说，打官司各人都有各人的说法……”
之后，韩某将偷录的证据提交医学会要求重新鉴定，被拒。2003年11月28日，韩某起诉医院，索赔20余万元。
法院采信了韩某的录音资料，按双方要求提请司法鉴定机构对医院过错及因果关系进行鉴定。结论为：韩某神经损害系第一次手术损伤造成，医院存在过失；韩某大便功能障碍构成五级伤残，小便功能障碍为七级伤残，性功能障碍为八级伤残。
法院认为，医院篡改病历，所以，对医学会鉴定结论不予采信。根据司法鉴定结论，判令医院赔偿韩某损失15万余元。
（引自法律出版社《用证据说话医疗纠纷官司证据指导》第180—182页，《偷录的医生谈话能作为证据使用吗？》，王振中著）
韩某偷录了与主刀医生的谈话，证明病历经过篡改，录音资料被法院采信，最终判令医院赔偿。其实偷录实为无奈之举，作者并不提倡，容易激化医患矛盾，增加双方不信任感。如果有其他办法取证，比如对病历的真假进行文检鉴定，最好不要采用偷录的办法。
2．证人证言的作用
医疗纠纷中，人们普遍认为，认定医方是否有过错，有病历资料就足够了，其他证据似乎起不到决定性作用。其实不然。有时证人证言能起到意想不到的作用。
案例解析
2000年3月，W师傅70多岁的老母亲C大妈被汽车撞伤送到L医院，诊断为左股骨粉碎性骨折，住院治疗。同一病房还有两位病友，医院为她们三位指派了一位生活护理员，护理费统一交到医院，由医院给护理员发工资。
一天，C大妈要上厕所，叫护理员搀扶。护理员正在给另一个病友帮忙，没理C大妈。C大妈等了一会儿，实在憋不住了，叫护理员，护理员还是不理，就自己下地往厕所走，没想到半路就栽倒在地，右臂也骨折了。
W师傅得知后又心疼又生气，找医院赔偿。医院让当时在场的一个病友写了份证明，说C大妈在护理员不知道的情况下，自己下地摔倒的。
W师傅气坏了，把医院告到法院。开庭前我们费了一番周折才找到那位病友，病友说，当时她的主治大夫让她在一份证明上签字，因为还要仰仗人家给自己治疗呢，她也没仔细看，大夫让签就签了，没想到这么对不起C大妈。据病友回忆，当时C大妈确实叫护理员来着，因为欠费，护理员一直不愿理她，那次也不例外。C大妈摔倒后还是自己把老人家扶起来的。
根据这位病友的回忆，我们制作了律师调查笔录，请她签字，并在她同意的情况下作了录音。
庭审时，将笔录和录音交给法官，医方看了大吃一惊。在核对了律师调查笔录上病友的签名与医院提供的签名相符后，医院也没有提出异议，法庭对这两份证据予以采信。最后，法院判令医院承担全部赔偿责任。
如果没有这位病友的证言来证明护理员未尽护理之责，造成C大妈摔倒骨折，C大妈只能责任自担了。病历是医疗纠纷的核心证据，但患方毕竟是弱势方，仅靠病历有时难以还原事实的本来面目。证据力确实充分的证人证言，往往能起到拨云见日，甚至一锤定音的作用。
3．手机短信能作证据吗？
2005年4月1日生效的《中华人民共和国电子签名法》第8条规定，审查数据电文的真实性，应当考虑3个因素。具体到手机短信这一数据电文形式，只要证明手机短信确是纠纷对象发出的，短信内容没被改过，短信内容完整，就能确认它的真实性。这个短信就能够作为认定事实的依据。
案例解析
患者孙某到某地务工，2006年4月8日，他的眼睛突然感觉视物不清，立即到某县医院治疗。2006年5月23日，被告医院为孙某行左眼白内障囊外摘除及人工晶体植入术后，孙某左眼视力不但未恢复，反而炎症发作，剧烈疼痛，眼睛视物四射闪光。5月24日，被告医院催促孙某出院。
出院后，孙某眼睛仍疼痛难忍，吃药无效。5月27日，孙某回到被告医院复查，被告医院主刀医师承认手术不成功，人工晶体没放准位置，并介绍孙某去某三甲医院眼科手术医治。孙某及陪伴工友提出经济困难，而且因为医院在此事中存在过错，要求医院承担孙某另行治疗的费用。
该医院要求孙某与其签订调解协议书，由医院一次性赔偿孙某5000元解决此事。医院要求孙某在协议上签字，如不签字分文不付。孙某当日未签字，当晚眼睛疼痛不已。次日，孙某和医院到当地卫生局交涉，双方签订了《医疗纠纷调解协议书》，医院一次性赔偿孙某8000元并退回手术费，双方互不追究。
其后孙某到某三甲医院住院治疗，共计花费各项费用7万余元。孙某出院后，要求初次手术的医院赔偿其再次治疗的费用，道到医院拒绝。后孙某将初诊医院诉至法院，请求法院依法撤销原、被告于2006年5月28日签订的《医疗纠纷调解协议书》，并由被告赔偿原告的再次治疗费用。
庭审时，被告医院辩称，孙某术后认为效果不理想，产生纠纷。2006年5月28日，在县卫生局主持下双方达成调解协议，协议约定，由我院支付8000元并退回手术费给孙某，本纠纷就此了结。协议签订后，我院按协议支付了款项。我院在诊疗过程中未违反医疗常规并对纠纷达成了和解协议，双方医患纠纷已经了结，孙某的起诉无事实和法律依据，请求法院依法驳回孙某的起诉。
审理中，孙某向法庭出示2006年5月27日晚孙某与主治医生之间的手机短信联系记录，其中医生在给孙某回复的短信中有如下内容：“你的眼睛需要到大的医院再做一次手术……如果不及时做手术，有失明的可能……我可以代你向我们院长说说，多给你一点，你赶快签调解协议拿钱……你不要捡了芝麻，丢了西瓜，眼睛瞎了多少钱都没用。”孙某据此向法院主张当初签订的协议显失公平。医院承认该短信号码确为主治医生的手机号码，辩称该手机已遗失，但未就此向法院举证。后经法院委托鉴定，结论为被告医院对孙某的医疗行为存在过错。
法院认为，民事行为显失公平的，一方当事人有权请求人民法院或仲裁机构予以变更或撤销。孙某在被告医院就诊，被告接受并实施了治疗行为，原、被告之间据此建立了医疗服务合同关系。原、被告在履行医疗服务合同中产生纠纷，经原、被告两次协商达成了解决纠纷的协议。根据孙某的举证，结合事发当时和事后另行治疗的状况，可以判断孙某是在急于治疗眼部疾病的情况下与被告签订调解协议书的。该《医疗纠纷调解协议书》显失公平，应予撤销。鉴于医院确实存在过错，应承担相应赔偿责任。遂判决医院赔偿孙某各项费用6万余元。
（引自法律出版社《用证据说话医疗纠纷官司证据指导》第186—189页，《与医生联系的手机短信能作为证据使用吗？》，王振中著）
《中华人民共和国民法通则》第59条规定：民事行为显失公平的，一方当事人有权请求人民法院或者仲裁机关予以变更或撤销。最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第72条规定：一方当事人利用优势或者利用对方没有经验，致使双方的权利与义务明显违反公平、等价有偿原则的，可以认定为显失公平。
实践中，《民法通则》规定的显失公平的民事行为，主要是以下情形：一是协议当事人一方利用了对方情势紧迫、缺乏实际经验或不知情，使之提出或接受了明显不利的条件；二是当事人一方不正当地利用其在经济地位、社会影响或人际关系上的优越条件，使对方接受或提出明显不公平的交易条件；三是因第三方的不正当干涉，使双方当事人不得不达成显失公平的协议。
本案中，某县医院利用孙某急需用钱再次手术治疗眼睛的情况，使孙某与其签订调解协议，而协议确定的赔偿额与孙某其后实际发生的费用相差巨大；况且在签订协议之前，主治医生在短信中渲染孙某病情的严重性和治疗的紧迫性，使孙某不得不签订有关协议，故此该协议已经构成显失公平，应予撤销。
本案中，医生的短信，真实再现了孙某在不知情且迫不得已的情况下与医院签订调解协议的背景情况，是法院认定协议显失公平的重要依据，对孙某胜诉起到了关键的作用。
4．门（急）诊病历和医疗收费票据
门诊、急诊病历一般由患方保存，连同医疗收费票据，都是患方的重要证据。但是，由于缺乏经验，不知道这些证据的重要性，或者为抢救患者，忙乱之下遗失这些证据，最终导致败诉的例子也不少。所以，保存门诊、急诊病历和医疗收费票据很重要。
案例解析
原告小Z、小C因与被告M医院发生医疗服务合同纠纷，向法院提起诉讼。
两原告诉称：因为结婚7年未生育到M医院就医，双方约定通过“单精子卵腔内注射”技术（以下简称ICSI技术）实施人工辅助生育，但是M医院擅自改变治疗技术方案，实际采取了“体外受精和胚胎移植”技术（以下简称IVF技术），并导致治疗失败。故请求按照《合同法》、《消费者权益保护法》及《民法通则》的规定，判令M医院双倍赔偿医药费2.5万元、误工费1392.50元、精神抚慰金1万元，并公开赔礼道歉。
被告辩称：IVF技术和ICSI技术都是人工辅助生育的技术手段，两者有不同的适应症。原、被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取IVF技术，符合医疗常规，因此在治疗过程中不存在任何过错。原、被告之间不是普通的消费者与经营者的关系，本案不应适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由，要求我院承担精神损害赔偿亦没有法律依据。
法院查明：两原告系夫妻关系，因生育障碍到M医院就医。2002年9月9日，两原告与人民医院签订了“试管婴儿辅助生育治疗协议和须知”（以下简称“协议和须知”）。人工辅助生育存在多种治疗技术，IVF和ICSI都是人工辅助生育的技术手段，“协议和须知”中没有明确约定M医院将采取哪一种技术为原告进行治疗。但小Z交纳的检查费为5400元，与M医院举证的ICSI技术的收费标准中前三项相加的数额相符，而小Z交费时，ICSI技术的收费项目中最后一项相应的医疗措施尚未进行。M医院的诉讼代理人在庭审中亦认可该院按照ICSI技术的收费标准收取了医疗费。该院举证的2002年9月9日“IVF促排卵治疗记录单”中也记载了“拟行治疗”为“ICSI”。
因此，虽然原、被告双方没有书面约定采取何种技术进行治疗，但是综合分析以上证据可以认定，原告已知悉存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案做出的选择，M医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认，因此亦可以推定，原、被告之间已经就采取ICSI技术进行人工辅助生育治疗达成合意，M医院有义务按照ICSI技术为原告进行治疗。
法院认为：
医院应该就几种不同治疗方案的利弊对患者进行充分说明，并以患者的决定为准选择治疗方案。本案中，原、被告已约定采取ICSI技术，如果医务人员在治疗过程中认为原告的状况更适合采取IVF技术，应向原告说明，并就技术方案的更改征求原告意见。现医院在非紧急情况下未经原告同意擅自改变技术方案，构成违约，应承担相应的赔偿责任。
（引自中国法制出版社《损害赔偿法律手册①医疗事故赔偿》第32—35页）
本案争议的焦点在于：医患双方是否就采取ISCI人工辅助生育技术达成协议。医方认为没有达成协议，医方根据原告实际状况采取IVF技术没有错，虽然失败也不应承担责任。患方认为已经达成协议，医方擅自改变技术方案致受孕失败，应承担相应的违约责任。
在没有合同的情况下，用什么来证明双方最初的协议内容呢？——用医疗收费票据说话。医疗收费金额恰恰与ISCI技术方案收费标准相符，说明医患双方最初协议的技术方案确为ISCI。
2007年8月11日晚20时左右，小C（6岁）在玩耍时左手肘关节内侧不慎被玻璃切割致伤，当时受伤处疼痛、出血，在当地诊所进行紧急处理（包扎伤口）后，父亲带着他于当晚23点赶到Y医院急诊。
医生检查见：左手肘关节可见一5×4cm 2 不规则伤口，创缘深达2.0cm，并见活动性出血，创口内可见20ml已凝固血块，肘关节内侧皮肤肿胀明显，关节活动可。医生为小C拍了X光片，诊断为：左肘关节皮肤裂伤，血肿。清创、缝合、清除血肿手术后，嘱术后12天拆线。
2007年8月22日，父亲带小C到Y医院门诊拆线，医生说伤口愈合还可以，小C便回家休养。
2008年3月，小C出现左手小指轻微屈曲，逐渐加重并累及环指。2008年7月7日，父亲带小C到北京积水潭医院，医生做了肌电图检查，诊断为：左尺神经损伤（陈旧性），手肌呈重度受损表现，需手术修复受损尺神经。7月22日，小C被积水潭收住院，8月5日行尺神经松解前移术，又从左小腿取腓肠神经移植到左臂。
出院后，小C于2008年12月到积水潭复查，小C的左手环指、小指半屈曲畸形，不能主动伸直和弯曲，肌肉轻度萎缩，肌力减弱，诊断左尺神经损伤，术后4个月无恢复。
我们代理小C和他的父亲参加了医学会鉴定。我们认为：
2007年8月11日，小C左肘关节内侧被玻璃切割致伤，伤口深达2.0cm，当时尺神经已经离断（积水潭医院的诊断完全可以证明此事实）。Y医院医生面对如此深的伤口，应当考虑到尺神经受损甚至离断，按照诊疗常规，应当对伤口进行认真细致的检查，并做肌电图以确定诊断，如果医院没有肌电图设备，医生应当医嘱告知小C父亲到有肌电图设备的大医院检查以确诊。但该院医生疏忽大意，违反诊疗常规，只为小C做了X线检查（X线检查对诊断尺神经损伤没有临床意义），在没有排除尺神经损伤的情况下，医生即为小C做了清创缝合术，未修复离断尺神经，造成尺神经损伤的漏诊。
8月22日拆线时，该院医生由于疏忽仍然没有考虑到小C可能出现尺神经损伤，因此未嘱小C做肌电图检查，再一次造成尺神经损伤的漏诊。
尺神经损伤，原则上越早修复越好，锐器伤应争取在受损后4小时内一期修复。如病人全身及局部情况不允许，或神经损伤范围难以确定，可考虑延迟修复或二期修复。延迟修复时限在受损后2—18天，二期缝合则在18天—3个月。
本案中，Y医院接诊医生缺乏尺神经损伤的诊断意识，在小C伤后3小时到该院就诊时未行一期修复，术后第10天（2007年8月22日）拆线时亦未行延迟修复，致小C术后7个月（2008年3月）出现小指屈曲症状时已过修复期。
小C不仅承受了二次手术的痛苦和经济损失，更重要的是由于错过治疗时机，陈旧性尺神经损伤虽经腓肠神经游离移植手术治疗，仍然遗留左手环指、小指屈曲畸形，功能障碍。而小C才年仅7岁，随着年龄的增长，由此带来的不良情绪会与日俱增，这将使小C和其父母遭受持续的精神痛苦。这样的损害后果将使小C今后的求学、择业受到影响。对此，Y医院应当承担相应的法律责任。
Y医院认为，作为二级乙等社区医院，医疗技术水平有限，小C又是在晚上急诊治疗，医生只作清创、缝合没有什么错，而且医嘱随诊。至于10天后（8月22日）小C又来我院拆线复诊，没有病历，我院不能确认。
医疗事故技术鉴定会上，小C的父亲出示了2007年8月22日在Y医院拆线的收费票据，专家予以采信。
2008年12月19日，医学会作出鉴定结论，认为：（1）首诊医生查体不全面，无手术探查记录，造成漏诊。（2）8月22日复诊过程中，医方没有及时做出诊断，延误了治疗。（3）医方上述过失造成二次尺神经移植术，对患手功能恢复有一定影响。
本例属于三级丙等医疗事故，医方负次要责任。
8月22日是个关键的时间，若当天修复尺神经，小C的手非常有可能康复。如果小C的父亲没有保留2007年8月22日那张拆线收据的话，就无法证明小C确实遵医嘱随诊，那就很有可能自担损失了，小C的父母恐怕要自责一辈子了。