第四节　糖尿病的危害

糖

尿病在发达国家已被列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大非传染性疾病。是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。这种危害往往是在不知不觉中发生的。糖尿病患者如果平时不注意必要的检查和正确的治疗，一旦发生了糖尿病的急性并发症，或者不可逆转的糖尿病慢性并发症，那就悔之晚矣。有不少糖尿病患者因对糖尿病无知，从而付出沉重的代价。糖尿病的危害主要表现在以下几个方面：

（ 1 ）急性损害

糖尿病的急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷及乳酸性酸中毒是糖尿病的严重并发症，可危及生命。在胰岛素应用之前是糖尿病的主要死亡原因，胰岛素问世后其病死率大大降低，目前仅占糖尿病患者病死率的 1% 。

（ 2 ）慢性损害

糖尿病患者长期血糖增高，可引起全身多系统的代谢障碍，导致大血管和微血管的病变，早期症状并不明显，易被忽视，若任其发展，晚期可出现严重的心、脑、肾、眼、神经等慢性并发症。如糖尿病性心脏病、糖尿病性肢端坏疽、糖尿病性脑血管病、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变及神经病变等。

糖尿病及其急慢性并发症对人类健康的危害是十分严重的，与糖尿病患者息息相关。同时也给家庭和社会带来了沉重的经济负担，已引起全世界医学界的高度重视。

1. 糖尿病的急性并发症

糖尿病的急性并发症是具有致命危险的急症。下面所述的前二者为高血糖急症，发生原因包括糖尿病末被诊断及治疗、突然自行停药，其他如感染或突发的身心压力等外在因子的促发，第三则为低血糖急症，多数与治疗本身有关。

（ 1 ）糖尿病酮症酸中毒：

酮体是脂肪酸在肝脏代谢的产物，包含两种有机酸和丙酮。当胰岛素分泌不足或因身心压力使压力激素分泌增加，血液中葡萄糖因为生产增加且体细胞无法利用，进而使血糖升高。此时脂肪组织会加速释放脂肪酸，而由肝脏代谢成酮体，造成代谢性酸中毒。而高浓度的血糖则会有利尿作用，过多的水分由肾脏流失，造成身体的脱水及电解质不平衡；引起种种不适。

糖尿病酮症酸中毒症状早期通常以多喝及多尿表现，有时会有腹痛，继而会有恶心、呕吐等消化道症状，随着酸中毒的进展，患者会有意识障碍甚至昏迷。糖尿病酮酸血症较常发生在 1 型糖尿病患者，但 2 型糖尿病患者亦有可能发生。这是一种危险症状，若未能及早诊断并加以妥善治疗，有可能导致死亡。

（ 2 ）高血糖高渗透压综合征：

这是由于血糖过高使得血液渗透压升高，同时并没有伴随酮体升高或酸中毒，大多发生于老年的 2 型糖尿病患者。临床的表现则是脱水、意识障碍和低血压。由于血液过度浓稠加上低血压，导致局部血液循环不良，病患常死于致命的脑梗塞或心肌梗死。这也是非常严重的急性并发症，必须预防及早期发现处置。

（ 3 ）低血糖症：

如同血糖过高时会产生不适的症状，血糖过低也会伤害人体。少数潜伏性糖尿病的患者会因为饭后的延迟性高胰岛素血症，而出现低血糖的现象，不过大部分的糖尿病患者发生低血糖症都与治疗相关。包括：注射过多的胰岛素，服用过多的降血糖药物，或是药物的剂量正确，但是因为患者摄取的能量不足（吃了药而没有进餐），或是突然而至的剧烈运动（如参加登山活动），使葡萄糖过度消耗。当血糖降至 45mg/dL （ 2.5mmol/L ）以下，或是原本血糖很高的人突然血糖降低（有时候是正常人的血糖值，比如说血糖原本 300mg/dL （ 16.7mmol/L ），服药后降为 80mg/dL （ 4.45mmol/L ），就会产生盗汗、心悸、强烈饥饿感、苍白、无力虚弱、痉挛，甚至意识障碍乃至昏迷等低血糖症状。低血糖症的治疗必须注射升糖激素及葡萄糖溶液，其认知与自我处置请见第二章：糖尿病的饮食疗法与第七章：糖尿病患者的心理调适。

2. 糖尿病的慢性并发症

（ 1 ）糖尿病血管病变

1 大血管病变（心脏血管病变）

心脏血管病变：糖尿病本身是心血管疾病的一个重要危险因子。男性糖尿病患者发生心肌梗死的机会，较非糖尿病患者增加 2 倍，女性则增加了 4 倍。由于糖尿病患者也是具有并发其他心血管疾病的危险因子，如高血压及高脂血症。所以糖尿病患者除了控制血糖之外，也应该监测并控制其他危险因子。

2 脑血管病变：

包括暂时性脑缺血及脑中风。糖尿病患者比非糖尿病患者更容易患脑血管疾病。

3 周围血管病变：

最严重的周围血管病变是糖尿病足。由于血管硬化使得四肢周边血液循环不良，伤口不易愈合。感觉神经病变（后述）使足部感觉异常或麻木而易于受伤，加上高血糖使免疫力下降，伤口容易受到细菌感染。因此糖尿病的患者很容易在足部出现小伤口后无法愈合，慢性感染并逐渐恶化，其中有些不幸的患者会需要截肢来挽救生命。据统计，同一年龄层的人口中，糖尿病患者接受截肢的机会是非糖尿病患者的十五倍，这出来的危险性几乎都是糖尿病足造成的。因糖尿病足而截肢的患者，由于心肌梗死或脑中风等其他大血管疾病而死亡的机会也较一般人高很多。

4 小血管病变

糖尿病眼病：最重要的糖尿病眼病是视网膜病变，这是成年人最重要的失明原因。在发病二十年后，几乎所有的 1 型糖尿病患者和 60% 的 2 型糖尿病患者都会并发视网膜病变。早期的视网膜病变不一定会有临床症状，由于目前治疗糖尿病视网膜病变的方法只能延缓疾病的进展，并不能逆转病程。所以糖尿病患者必须定期检查眼底并及时治疗视网膜病变。

糖尿病视网膜病变分为 2 期：

·非增殖型视网膜病变，由于供应视网膜的血管通透性增加或阻塞造成。依严重性又分为轻度、中度、重度和极重度。

·增殖型视网膜病变，小血管阻塞后会诱发新生血管的增生，新生血管会拉扯视网膜造成视网膜剥离、玻璃体出血或青光眼等变化，而极大地伤害我们的视力。

（ 2 ）糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是一种混合代谢因子与血管因子的病理变化，早期的病变以代谢机制为主，主要是山梨醇的堆积，肌糖纤维醇的消耗，导致人体神经的轴变退化及去髓鞘作用；晚期则因为供应神经营养的小血管硬化及阻塞，更进一步加重了神经系统的损伤。

糖尿病神经病变依其侵犯的神经不同可分为：①周围神经病变，可侵犯到感觉或运动神经。最常见的慢性感觉性神经病变，患者会感觉趾类或足底麻木，好像穿了一层脱不掉的厚袜子，或是侵犯到手时，好像戴了脱不掉的手套。亦有可能侵犯单一神经，如腕隧道症候群（正中神经病变）。周围神经病变有些会通过治疗而改善，有些则会形成不可逆的伤害。②中枢神经病变，比较少见，通常造成的是脑神经麻痹，包括动眼神经（第三对）、滑车神经（第四对）、外展神经（第六对）与面神经（第七对）。③自主神经病变，这是很常见的糖尿病并发症，约 40% 的糖尿病患者会发生。所有受自主神经调控的人体功能都可能受影响，常见的表现如休息时心跳加快、异常出汗、性功能障碍（阳萎）、排尿功能异常及肠胃功能障碍等。

（ 3 ）糖尿病肾病

糖尿病的患者约有二到四成会发生糖尿病肾病，糖尿病肾病同时也是大多数患者的洗肾（透析治疗）原因。据统计因为末期肾衰竭而必须要洗肾的患者中，约有 40% 是因为糖尿病肾病变造成。糖尿病肾病变的病程可以分为三期。第一期患者的肾功能为正常，第二期的患者，尿中出现微蛋白，此时肾功能并不会受到影响。但当微蛋白尿出现之后，约有 80% 的 1 型糖尿病患者和 20%～40% 的 2 型糖尿病患者会发展到临床上的白蛋白尿，一旦临床白蛋白尿出现之后，肾功能就会开始慢慢下降。大约二十年之后， 75% 的 1 型糖尿病患者和 20% 的 2 型糖尿病患者便会发展到必须靠洗肾来维持生命的末期肾衰竭。由于糖尿病肾病早期并没有症状，而早期治疗就可以延缓疾病的进展，因此糖尿病患者一定要定期接受肾病变的筛查，以减少因为肾功能衰竭而必须洗肾的机会。

小专题 1 糖尿病肾病的危险因素与预防方法

尿病肾病是造成末期肾衰竭（尿毒症）而必须要依赖透析治疗（洗肾），或肾脏移植的重要原因。 1 型糖尿病比 2 型糖尿病更容易发生肾病，但是因为 2 型糖尿病的发病率远较 1 型糖尿病高，而且常常在病程的较晚期才被诊断出来，所以 2 型糖尿病造成要洗肾的患者仍较 1 型糖尿病为多。严格控制血糖在理想的范围内是避免肾病最好的方法。以下是目前所知除了血糖控制是否良好之外，较容易发生糖尿病肾病病变的危险因素。

■遗传倾向： 2 型糖尿病有较高的遗传倾向是我们所知道的。但是我们比较不同的糖尿病家族，发现如果父母发生糖尿病肾病，则其糖尿病的子女也会有比较高的机会并发肾病。

■性别： 男性患者较女性容易发生肾脏病变。 1 型糖尿病患者，男性发生肾病的机会是女性的 1.7 倍 ;2 型糖尿病患者男女比例 3～5 倍之间。

■糖尿病发病年龄： 临床观察显示，发病年龄在 11～20 岁之间的 1 型糖尿病患者，有最高的机会发生糖尿病肾病。

■吸烟： 吸烟会加速糖尿病肾病的恶化，也有研究显示戒烟可以减少 30% 的患者发生肾脏病变。由于这是可以预防的危险因子，所以戒烟是糖尿病患者爱护自己的第一件工作。

早期的糖尿病肾病变称为超过滤期，肾功能正常，在临床上也是没有症状。而且通过良好的血糖控制，这个时期的病变是可逆的，也就是可以恢复到完全正常的肾脏。但是在微量蛋白尿出现之后，肾功能的破坏就开始持续进行，其中有部分患者就可能发展到末期肾衰竭。所以目前建议糖尿病患者至少每年要做一次尿液微蛋白检查。一旦发现有微量白蛋白尿就要更加严格控制血糖及相关危险因素。此外，目前有两种降血压药物：血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可以有效减少蛋白蛋，减缓糖尿病肾病的进展，并预防其他相关血管病变。 iy/NY1cCaCdyKxw64J3eNPmwjHNO23lP7gLNB5BMcqOh/nIIPxiEueDc/0iMnucv